Qu'est-ce que l'endométriose ?

QU'EST-CE QUE L'ENDOMÉTRIOSE ?

L'intérieur de l'utérus est recouvert d'une couche de tissu qu'on appelle l'endomètre qui est éliminé hors de l'utérus durant les règles.
L'endométriose est une maladie gynécologique dans laquelle on retrouve du tissu de l'endomètre en dehors de l'utérus, soit sur les ovaires, les trompes, les ligaments qui soutiennent l'utérus et quelques fois, sur les autres organes du petit bassin, comme la vessie, l'intestin et le vagin.


Dans les cas plus avancés, du tissu cicatriciel peut se former sur les trompes, les ovaires et nuire à la mobilité de la trompe, empêcher la libération de l'oeuf et perturber le passage de l'oeuf fécondé des trompes vers l'utérus. Dans ces cas, la femme peut devenir infertile.






QUELLE EST L’INCIDENCE DE L’ENDOMÉTRIOSE ?
L’endométriose survient chez 7% à 10% de la population féminine, en général, et jusqu’à 50% des patientes atteignant la pré-ménopause. On retrouve de l’endométriose chez 38% des patientes infertiles et chez 70% à 87% des femmes souffrant de douleurs chroniques, au niveau du petit bassin.

QUELS SONT LES SYMPTÔMES DE ENDOMÉTRIOSE ?
Les symptômes les plus fréquents de l'endométriose incluent :

• Des douleurs progressives ou excessives durant les menstruations. Ces douleurs peuvent devenir très sévères et s'étendre au niveau des jambes ou dans le bas du dos.
  
• Des douleurs au bas ventre, avant et après les menstruations.
  
• Des douleurs lors des relations sexuelles.
  
• L'endométriose constitue la principale cause de l'infertilité chez la femme.
  
• Les règles peuvent devenir abondantes ou irrégulières.
  

Quelques fois les femmes atteintes d'endométriose ne présentent aucun symptôme.

COMMENT FAIT-ON LE DIAGNOSTIC DE L'ENDOMÉTRIOSE ?
Si vous avez l'un des symptômes de l'endométriose, parlez-en à votre médecin qui vous fera un questionnaire et un examen gynécologique complet. Lors de l'examen, il pourra retrouver un utérus basculé vers l'arrière, des douleurs au niveau des ligaments suspenseurs de l'utérus ou à la palpation des ovaires ou des trompes. Il peut également faire la découverte d'un kyste ovarien ou de granulations situées derrière l'utérus

Une échographie pelvienne ou vaginale permet de localiser des kystes d'endométriose qui peuvent se situer en dehors de l'utérus.

Lorsqu'il soupçonne de l'endométriose, votre médecin pourra vous référer à un gynécologue qui pratiquera alors une laparoscopie.

QU'EST-CE QUE LA LAPAROSCOPIE ?
La laparoscopie est une intervention habituellement faite sous anesthésie générale, mais qui peut maintenant se réaliser sous anesthésie locale. Un petit tube que l'on appelle un laparoscope est introduit au niveau de l'ombilic. Par ce tube, le gynécologue peut regarder et explorer les organes du petit bassin. Vous pouvez connaître le déroulement de la laparoscopie en vous référant à cette rubrique.

LE TRAITEMENT DE L'ENDOMÉTRIOSE
Une fois que la laparoscopie a confirmé le diagnostic d'endométriose, le traitement laparoscopique peut généralement être effectué immédiatement. Grâce à l'introduction de trois ou quatre tubes au niveau de l'abdomen, le chirurgien peut procéder à l'excision des lésions d'endométriose soit à l'aide d'un électrocautère, du LASER ou grâce au bistouri ultrasonique. Le chirurgien peut également sectionner les adhérences et rendre la mobilité aux organes du petit bassin, tels que les ovaires, les trompes, l'utérus, les intestins et la vessie. Par la suite, selon que la patiente désire ou non des enfants, ou que les principaux symptômes soient reliés à l'infertilité ou à la douleur, plusieurs types de traitement peuvent être envisagées et le mérite de chacun doit être discuté individuellement avec chaque patiente.

Chez les patientes ne désirant pas de grossesse et au delà de la quarantaine, le traitement définitif consiste à procéder à une hystérectomie.

Ce traitement chirurgical peut être précédé ou suivi d'un traitement médical qui peut aider le gynécologue à garder les ovaires qui sont responsables du maintien et de la croissance de l'endomètre. C'est ce tissu qui tapisse l'intérieur de la cavité de l'utérus et qui continue d'être stimulé par les hormones de l'ovaire. Il est impératif lorsque l'on conserve les ovaires, de s'assurer que tout le tissu cicatriciel et que l'endométriose soient extirpés pour éviter le retour des symptômes. Lorsqu'il n'existe pas d'endométriose ou de tissu cicatriciel après l'hystérectomie, les risques du retour de la maladie ne sont que de 10%. Par ailleurs, s'il existe du tissu d'endométriose et que les ovaires sont conservés, la possibilité d'une nouvelle intervention se situe aux environs de 50%.

LE TRAITEMENT MÉDICAL
Dans la vie d'une femme il existe deux événements naturels qui améliorent les signes et symptômes de l'endométriose: la grossesse et la ménopause. Dans les deux cas, l'hypophyse, qui est une glande située à la base du cerveau, cesse de libérer des stimulants des ovaires (gonadostimulines) qui produisent à leur tour des oestrogènes. L'ovulation et les menstruations sont ainsi interrompues et la femme est soulagée des symptômes de l'endométriose. L'hormonothérapie agit en reposant les ovaires pendant une certaine période pendant laquelle les lésions d'endométriose se dégradent et disparaissent pour un certain temps. Il existe plusieurs types de traitement hormonal.

PILULES CONTRACEPTIVES
Les contraceptifs oraux, en bloquant l'ovulation, empêchent la libération des hormones de l'hypophyse qui viennent stimuler l'ovaire. Il s'en suit une diminution des menstruations, du reflux menstruel et également une diminution de la stimulation des implants d'endométriose.

LE DANAZOL (CYCLOMEN)
Cette hormone synthétique bloque la sécrétion des ovaires et produit une ménopause artificielle. Elle permet ainsi à l'endométriose de sécher et de s'amenuiser. La plupart des femmes cessent d'avoir leurs règles lorsqu'elles prennent ce médicament. La durée d'administration est habituellement de six à neuf mois. Cette médication est surtout efficace dans le traitement des douleurs mais a peu d'indications dans l'infertilité. Ses effets secondaires les plus fréquents consistent à une prise de poids d'environ quatre ou cinq livres, le premier mois, quelques bouffées de chaleurs, une sécheresse vaginale, ainsi que la possibilité d'apparition d'acné ou de peau grasse, qui disparaissent après l'arrêt du traitement.

HORMONES PROGESTATIVES
Les hormones progestatives, bloquent également l'ovulation et diminuent la croissance de l'endomètre. Les principaux effets secondaires que l'on rencontre sont les saignements intermittents, l'irritation gastrique et parfois, l'acné.

LES ANALOGUES DE GN-RH (ZOLADEX,DEPO-LUPRON, SYNAREL)
Il s'agit d'une nouvelle catégorie de médicaments qui permettent également de bloquer l'hypophyse et il s'en suit un arrêt de la production des oestrogènes comme l'on assiste à la ménopause. Les principaux effets secondaires sont les bouffées de chaleurs et quelques fois, les maux de tête, la sécheresse du vagin et un certain état de fatigue. La déminéralisation des os limite l'utilisation de ces substances à six mois. De plus, le coût élevé de ces produits (400,00$/mois) limite généralement leur utilisation.

90% des patientes porteuses d'endométriose et présentant des douleurs au bas ventre verront leurs symptômes disparaître avec la prescription d'un de ces médicaments, durant une période de 6 mois. Dans la moitié des cas, les symptômes vont réapparaître après 5 ans: 37%, dans l'endométriose légère, 45%, dans l'endométriose modérée et 75%, dans l'endométriose sévère.

LES TECHNIQUES DE REPRODUCTION ASSISTÉE MÉDICALEMENT
Plusieurs études ont récemment démontré que la stimulation de l'ovulation combinée avec une insémination artificielle intra-utérine avec le sperme du conjoint augmentent les probabilité de grossesse de 30% (soit de 6% à 9% par cycle).

Dans l'infertilité, aucune étude avec groupe témoin n'a démontré d'amélioration des taux de fécondité avec un traitement médical.

TRAITEMENT CHIRURGICAL
En présence de tissu fibreux ou d'adhérences ou pour détruire l'endométriose active, on peut utiliser différentes approches.

LA LAPAROSCOPIE CHIRURGICALE
Lors de la laparoscopie, votre chirurgien peut manipuler de minuscules instruments chirurgicaux, enlever les plaques d'endométriose soit par l'excision au ciseau, par la cautérisation électrique, au LASER ou à l'aide d'un bistouri ultrasonique. Les résultats du traitement par laparoscopie ne sont pas supérieurs à ceux obtenus par la chirurgie conventionnelle. Toutefois, la traitement par laparoscopie a l'avantage de pouvoir être effectuée le jour même de la laparoscopie diagnostique et réduit d'une façon substantielle la durée du séjour hospitalier et de la convalescence, de même que les douleurs, les coûts pour le système de santé et les complications, lorsque cette intervention est effectuée par un laparoscopiste expérimenté.

Les symptômes de douleurs vont disparaître chez 63% des patientes porteuses d'endométriose, après un traitement laparoscopique.

Une étude canadienne (Endocan) rapporte des taux de grossesse significativement plus élevés à la suite d'un traitement laparoscopique pour infertilité associée avec de l'endométriose légère et modérée avec trompes et ovaires normaux. (Stade I et II)

LA LAPAROTOMIE
Il arrive parfois que la laparoscopie soit insuffisante et que votre médecin soit dans l'obligation de procéder à l'ouverture de l'abdomen. Cette intervention permet d'enlever les plaques d'endométriose, les kystes de l'ovaire et de libérer les adhérences ou les cicatrices qui se sont formées sur les organes et qui empêchent leur mobilisation naturelle. L'incision est plus étendue et la période de convalescence est beaucoup plus longue que la laparoscopie. Mais ces deux interventions ont été conçues pour sauvegarder et améliorer les capacités de reproduction.

L'HYSTÉRECTOMIE
Cette intervention consiste à enlever l'utérus. La plupart du temps on opte pour cette option chez les femmes dont l'endométriose est sévère mais surtout limitée à l'utérus, et chez qui les autres méthodes n'ont pas été efficaces. Elle est réservée également aux femmes qui renoncent à avoir d'autres enfants et qui ont des symptômes qui les empêchent d'avoir une vie normale.

L'HYSTÉRECTOMIE AVEC EXÉRÈSE DES OVAIRES
Lors de cette intervention, on enlève les ovaires et les trompes en même temps que l'utérus et ainsi que toutes les plaques d'endométriose et de tissu fibreux qui entourent les organes anormalement. Cette option est habituellement réservée aux cas très sévères où l'endométriose et les adhérences recouvrent sur tous les organes pelviens, en particulier les ovaires. Lorsque cette intervention est envisagée, elle est suivie d'une prise d'hormones de remplacement puisqu'elle produit une ménopause chirurgicale.

COMMENT PEUT-ON SOULAGER LA DOULEUR ?
En plus des médicaments que votre médecin vous prescrit, vous pouvez améliorer les symptômes de la douleur d'une façon non spécifique. Vous trouverez peut-être qu'un bain chaud et un coussin chauffant peuvent vous soulager efficacement.

Des techniques de détente peuvent également soulager la douleur et la tension.

La prise d'analgésiques simples (Tylénol, Aspirine, etc) ou d'anti-inflammatoires, tels l'ibuprofen (Advil, Motrin, etc), le napoxen (Anaprox, Naprosyn), le diclofénac (Voltaren) ou le Ponstan peuvent également améliorer d'une façon substantielle les symptômes d'endométriose et de saignements excessifs.


QUELQUES DÉFINITIONS
Adhérences: Tissu cicatriciel qui se forme sur les trompes, les ovaires, cause de la douleur et qui peut nuire à la mobilité de la trompe, empêcher la libération de l'oeuf et perturber le passage de l'oeuf fécondé des trompes vers l'utérus.

Analogues de Gn-Rh: Médicaments qui bloquent la sécrétion d'hormones de l'hypophyse, et qui ont comme effet de produire une ménopause médicale temporaire en empêchant la libération d'oestrogènes des ovaires, ce qui résulte en une diminution et un assèchement de l'endométriose.

Endomètre: Couche de cellules qui tapissant l'intérieur de l'utérus éliminée hors de l'utérus durant les règles.

Endométriose: Maladie gynécologique dans laquelle on retrouve du tissu de l'endomètre en dehors de l'utérus, soit sur les ovaires, les trompes, les ligaments qui soutiennent l'utérus et quelques fois, les autres organes du petit bassin, comme la vessie, l'intestin et le vagin.

Occasionnellement, lorsque le passage au niveau du col est rétréci ou cicatriciel, une pression s'exerce à l'intérieur de l'utérus, qui force les menstruations à refouler au niveau des trompes et à se déverser dans le petit bassin. La plupart des femmes, durant leur menstruation, éprouve ce phénomène que l'on nomme des menstruations rétrogrades. Il existe dans le sang de la majorité des femmes, des facteurs qui digèrent et éliminent ces substances sanguines probablement toxiques pour le péritoine. D'autres, par ailleurs, sont génétiquement dépourvues de telles cellules qui éliminent le sang menstruel contenu dans le péritoine. C'est alors que se développent des incrustations au niveau de la membrane du péritoine qui favorisent le développement de l'endométriose, surtout au niveau des ligaments suspenseurs de l'utérus, des trompes et des ovaires. Lorsqu'une patiente est porteuse d'endométriose, ses soeurs ont 10 fois plus de probabilité d'en développer et la maladie risque d'être plus sévère.
L'organisme réagit à ce saignement en développant du tissu cicatriciel. C'est l'accumulation de ce tissu cicatriciel qui provoque les douleurs au bas ventre chez de nombreuses femmes atteintes d'endométriose. Toutefois, l'intensité de la douleur n'est pas toujours proportionnelle à l'étendue des lésions d'endométriose et peut témoigner de crampes utérines secondaires à des caillots qui obstruent le canal du col utérin.

PRISE EN CHARGE DE L'ENDOMETRIOSE

Patrick Madélénat
Hôpital Bichat
Juin 2007
L'endométriose est une maladie difficile. Avant tout elle est difficile à vivre pour celles qui en souffrent, mais elle est aussi difficile à traiter pour les praticiens qui prennent ces patientes en charge.
C'est dire toute l'importance de la relation qui unit les unes aux autres dans un climat où la compréhension mutuelle de la complexité du problème doit être permanente. L'endométriose est un terme qui ne devrait d'ailleurs pas être utilisé au singulier, tant les circonstances et les implications thérapeutiques sont différentes devant le caractère extrêmement polymorphe de cette maladie.
C'est donc plutôt des endométrioses au pluriel qu'il conviendrait de parler en distinguant :

1. les formes superficielles intra-péritonéales à type d'implants relativement limités
   
2. le kyste endométriosique ovarien uni ou bilatéral dont les spécificités sont propres sur le plan de la fertilité notamment
   
3. l'endométriose profonde sous péritonéale dont les rapports avec les organes vitaux que sont l'appareil digestif ou urinaire, induisent des difficultés chirurgicales parfois majeures
   
4. enfin l'endométriose interne localisée à la paroi utérine, aussi appelée adénomyose qui pose souvent le problème d'une éventuelle hystérectomie dont toute endométriosique accepte évidemment mal l'éventualité, avec ce qu'elle suppose en terme de renoncement à tout espoir de grossesse ultérieure.
   

Il est très complexe de répondre à la question que posent naturellement toutes les patientes endométriosiques : "Pourquoi moi ?". Si de nombreuses explications sont proposées pour justifier la survenue et l'évolution de cette affection, c'est qu'aucune n'est à elle seule suffisante pour répondre à l'ensemble des situations :

• la théorie du reflux menstruel (la régurgitation du sang des règles par les trompes) est indiscutablement logique mais dans ce cas, toutes les femmes ou presque devraient être endométriosiques ce qui heureusement, est loin d'être le cas ;
  
• des facteurs génétiques sont certainement en cause, expliquant le caractère assez souvent familial de cette affection.. Mais, personne n'a jusqu'alors identifié le gène de l'endométriose qui permettrait de reconnaître devant une symptomatologie évocatrice des groupes à haut risque de souffrir de la maladie ;
  
• des facteurs immunologiques sont certainement vraisemblables, les recherches nombreuses effectuées en ce sens permettrent de le penser. Mais, il est toujours difficile de juger du caractère primitif ou secondaire à l'affection des anomalies rencontrées chez les patientes endométriosiques tant au niveau sanguin qu'au niveau du liquide péritonéal ;
  
• comme souvent dans ces situations complexes c'est à l'association probable de ces différentes hypothèses qu'il faut se référer plutôt qu'à une cause unique susceptible de rendre compte de la totalité des cas ;
  
• en outre, il ne faut pas oublier qu'un nombre non négligeable de femmes sont porteuses de lésions endométriosiques typiques sans en avoir aucune conséquence ni en terme de douleur, ni en terme de fertilité. Celles-ci ne doivent en aucun cas être considérées comme des malades à part entière de l'affection, même s'il faut être attentif à leur devenir et leur proposer une surveillance raisonnable.
  

Malgré sa fréquence et sa symptomatologie souvent bruyante l'endométriose est une maladie encore méconnue, on peut le regretter, mais c'est ainsi ! Le délai séparant le début des troubles et le premier diagnostic de la maladie est souvent anormalement long, plusieurs années en moyenne. On peut imaginer l'incompréhension des patientes lorsque l'origine de leurs troubles est enfin identifiée après de trop fréquentes années d'errance diagnostique. Il est logique de comprendre leur ressentiment à l'égard des praticiens qui n'ont pas identifié leur problème, mais elles doivent admettre qu'il est souvent complexe d'arriver à ce diagnostic, parfois très difficile. N'est-ce pas d'ailleurs parfois par le biais d'autres compétences (gastro-entérologue, urologues) qu'on arrive parfois à la solution, preuve, s'il en était besoin, de la difficulté fréquente de reconnaître la maladie.
L'endométriosique est souvent douloureuse. C'est le rôle du praticien par l'interrogatoire soigneux, qu'il doit mener, de manière toujours complète de donner une significativité à un symptôme relativement banal en consultation gynécologique et loin de correspondre toujours à une endométriose :

1. dysménorrhée, c'est à dire une douleur contemporaine des règles ou voisine du début de celles-ci.
   
2. dyspareunie, c'est à dire une douleur survenant pendant les rapports sexuels dont l'intensité peut-être telle qu'elle en arrive à les interdire.
   
3. dyschésie, soit une douleur survenant à l'émission des selles d'autant plus caractéristique qu'elle existe ou s'exagère en période menstruelle.
   
4. dysurie ou autres manifestations survenant à l'évacuation de la vessie avec le même rythme cyclique.
   

C'est en effet lorsque la corrélation de ces manifestations douloureuses avec le cycle menstruel est identifiée, qu'un grand pas est fait vers le diagnostic. Ceci ne veut toutefois pas dire que toute manifestation douloureuse cyclique, rythmée par le cycle menstruel est forcément en rapport avec une endométriose. Mais là est toute la difficulté du diagnostic.
L'endométriosique est assez souvent infertile et pour nombre de patientes, c'est là le motif essentiel de sa demande. Il est clair que lorsque chez la même patiente les deux symptômes, douleur et infertilité, sont présents, l'hypothèse de l'endométriose se trouve très renforcée.
Que faudrait-il faire alors ?
La cœlioscopie semble une réponse logique à laquelle il faut évidemment recourir sans non plus en abuser. Prenons un exemple pratique : la dysménorrhée (douleurs pendant les règles) est une situation fréquente qui concerne bien des jeunes filles dès la période pubertaire.
Lorsqu'on prend en charge des patientes endométriosiques avérées plus âgées, on retrouve très fréquemment ce symptôme, a posteriori, en les interrogeant sur leurs antécédents. Dès lors, on pourrait proposer de coelioscoper toute adolescente post-pubertaire dysménorréique persistante. Oui, mais on ferait alors deux cœlioscopies sur trois pour rien et ne découvrir aucune endométriose, ni aucune anomalie susceptible de rendre compte-compte du symptôme. A l'évidence, cette proposition est peu défendable et toute la difficulté est de ne proposer une cœlioscopie, exploration relativement contraignante, qu'aux patientes ayant un risque réel d'être porteuse de l'affection. C'est plus simple à dire qu'à solutionner en pratique.
Outre son indiscutable intérêt diagnostic, la cœlioscopie a deux autres valeurs, pronostique et thérapeutique.
Sur le plan pronostic, l'intérêt de la cœlioscopie est grand en matière de fertilité ultérieure. L'importance des lésions et leur siège ainsi que le résultat des gestes chirurgicaux pratiqués durant la coelisocopie permettent au terme de la procédure de juger des chances de la patiente. Ainsi, pourra-t-on l'orienter vers des tentatives de fécondation spontanée si le résultat en fin d'intervention laisse penser que la fonction des trompes et des ovaires le permet. A contrario, il faudra savoir orienter la patiente vers l'Assistance Médicale à la Procréation dans le cas de figure inverse.
L'essentiel dans toutes les circonstances est de ne pas perdre de temps en de vains espoirs de fécondation spontanée, si elle est illusoire. Mais à l'inverse, il faut éviter la surmédicalisation que représente l'AMP si elle n'est pas vraiment nécessaire.
Sur le plan thérapeutique la cœlioscopie vise à l'ablation de la totalité des lésions endométriosiques. C'est relativement simple dans les formes limitées de l'affection, ce peut être très complexe dans les formes évoluées et notamment dans leur localisation sous-péritonéales profondes. Surtout, il ne faut jamais cacher aux patientes les risques que font courir ces gestes sur le plan des adhérences post-opératoires, notamment. Aussi se trouve-t-on placé dans une situation complexe où peut exister un conflit d'intérêt. Plus les gestes d'ablation des lésions sont pratiqués de manière extensive, plus le résultat peut-être bon en matière de douleurs. Mais à l'inverse, plus les dissections sont importantes, plus le risque d'adhérences post-opératoires existe avec des conséquences possibles sur la fertilité ultérieure. Il y a évidemment un point d'équilibre à trouver, mais il n'est pas toujours facile de le déterminer.
Le kyste endométriosique ovarien (endométriome) est une entité relativement à part dans le contexte de la maladie endométriosique. Contrairement à d'autres localisations de l'endométriose qui ne peuvent-être reconnues qu'à la cœlioscopie, le diagnostic sûr et fiable de l'endométriose repose sur l'échographie très performante en ce domaine. Le traitement de l'endométriome est essentiellement chirurgical, il répond, en effet, très mal, voire pas du tout, au traitement médical. L'intervention est habituellement pratiquée par le biais de la coelio-chirurgie ; le but de celle-ci est d'enlever le kyste et les lésions associées de voisinage en respectant le tissu ovarien normal qui l'entoure. Comme pour toute chirurgie de l'endométriose, sa complexité est fort variable de situations relativement simples à des cas de complexité majeure lorsque les lésions endométriosiques sont diffuses.
Faut-il pour autant opérer tous les endométriomes ? La réponse est non.
Les endométriomes de petites dimensions peuvent être traités par l'abstention pure et simple. A l'inverse, certaines formes complexes relevent plus de l'ablation de l'ovaire (ovariectomie) que de la chirurgie conservant cet organe.
Surtout devant les récidives, le chirurgien doit soigneusement peser les avantages et les inconvénients d'une nouvelle intervention et les mettre en balance avec des solutions moins contraignantes, comme la ponction échoguidée sous simple anesthésie locale. Il ne faudrait en effet, pas oublier que la chirurgie répétitive sur l'ovaire peut avoir des effets négatifs sur la fonction de reproduction en alterant de manière parfois importante, la réserve ovocytaire de ces patientes désireuses de grossesse..
Ainsi, doit-on en chaque circonstance soigneusement peser les avantages et les inconvénients d'une chirurgie dont les risques sont certains notamment, lorsqu'elle est répétitive.
L'endométriose pelvienne profonde sous-péritonéale est à bien des points actuellement la forme la plus caricaturale de la maladie. Pour des raisons mal connues sa fréquence semble actuellement croissante. Il existe vraisemblablement des facteurs environnementaux susceptibles de prendre en compte de cette situation. Mais, on est loin de les avoir identifiés de manière précise. L'avenir éclairera peut-être une structure qui à l'heure actuelle reste mal comprise.
Sur le plan des symptômes cette localisation est certainement la plus invalidante. Les femmes qui en sont porteuses savent combien leur vie est gâchée au quotidien par cette situation, tant sur le plan personnel que conjugal. L'intensité des manifestations douloureuses connaît ici son apogée avec un retentissement majeur sur la vie quotidienne et sur la sexualité.
Les explorations radiologiques (IRM) et échographiques sont essentielles à l'exploration de ces situations, à la réserve qu'elles soient correctement faites, ce qui n'est malheureusement pas toujours le cas.
Le traitement médical de quelque nature qu'il soit, n'a ici qu'un effet palliatif, diminuant les symptômes sans faire régresser, ou à peine, les lésions.
La solution est chirurgicale mais encore faut-il que l'intervention ait été clairement explicitée à la patiente du fait de sa contrainte, de ses risques éventuels, des complications toujours possible et de la fréquence non négligeable de ses séquelles. Cette information ne doit pas être considérée comme trop rébarbative. Il faut opérer ces patientes, mais on leur doit ici, plus qu'ailleurs, des explications très détaillées susceptibles d'obtenir leur accord dans le cadre d'un consentement mutuel qui engage à la fois la patiente et son médecin.
Il est vrai, que les informations que doit recevoir la patiente peuvent-être très décourageantes, le spectre de l'anus artificiel même temporaire en est la caricature. Il faut toutefois savoir que cette obligation d'information faite aux patientes est légale et que nul médecin ne saurait s'y soustraire faute à s'exposer en cas de malheur, à un recours médico-légal fondé. Toute patiente qui reçoit ces informations parfois dévastatrices doit savoir que le médecin doit s'y soumettre faute de s'exposer à des critiques fondées et à un risque de procès probable au cas jamais impossible où les suites opératoires se compliqueraient.
On aurait tort toutefois, de diaboliser une chirurgie dont les résultats sont plus qu'honorables à la seule réserve d'être pratiquée dans des centres performants rompus à cette pratique. Tant sur le plan des douleurs, que sur celui de la fertilité les résultats sont plus que satisfaisants, même si le risque de récidive, dont on aurait tort de croire qu'il est inéluctable, ne saurait jamais être écarté formellement.
Il reste à évoquer le problème particulier de l'adénomyose. Cette entité est indiscutablement différente survenant plus tardivement dans la vie et concernant souvent des femmes dont la fertilité n'est plus le problème essentiel. Le traitement médical de l'adénomyose n'existe pas. Son diagnostic est incertain car les différentes techniques d'imagerie susceptibles d'être utilisées pour la reconnaître sont peu performantes. C'est donc souvent sur des arguments de simple présomption que l'on est amené à proposer à une patiente l'hystérectomie (ablation de l'utérus), seule solution thérapeutique véritablement efficace.
Pour que cette proposition soit acceptable, il faut que l'intéressée ait renoncé à tout projet de grossesse, mais dans cette éventualité même, on sait combien l'hystérectomie est mal vécue, surtout chez des femmes ayant un long et lourd passé d'infertilité.
C'est dire les précautions dont le praticien doit s'entourer avant de proposer aux patientes concernées ce geste qui n'appartient évidemment plus à la chirurgie conservatrice.
La complexité du traitement de l'endométriose est majeure. Les contextes dans lesquels évolue cette affection sont extrêmement variables. Ainsi doit-on comprendre qu'il n'existe aucune solution uniformément applicable à l'ensemble des patientes. C'est en ce sens que toute proposition doit survenir au terme d'une information très détaillée donnée par le praticien à sa patiente, le but étant d'arriver à un consentement mutuel des deux parties concernées.
Ces situations souvent lourdes à gérer donnent globalement de bons résultats thérapeutiques. Encore faut-il que le contrat soit clairement établi.
On ne souffre pas, la vie durant d'une endométriose contrairement à ce que pensent certaines patientes persuadées du caractère inéluctable et définitif de cette affection. Mais à l'inverse, faire croire aux intéressées que le succès définitif est toujours acquis est une gageure à laquelle ne doit jamais souscrire le praticien prudent.
Pr Patrick Madélénat

Désolé pour smileys qui se glissent dans le texte... Je peux rien y faire...

LA FEMME ENDOMETRIOSIQUE EST- ELLE DIFFERENTE ? partie 1

Alain AUDEBERT
IGF1 - 35, rue Turenne - 33000 Bordeaux
Avril 2006
INTRODUCTION
De plus en plus de faits laissent à penser que la femme atteinte d'une endométriose présente des caractéristiques qui la rendent différente des autres femmes. Ces considérations ne concernent, bien évidemment, pas :

• les endométrioses de l'adolescente liées à un obstacle à l'écoulement des règles (par exemple une malformation obstructive), véritables endométrioses expérimentales ;
  
• ni les implants péritonéaux limités, liés au reflux menstruel. Ces lésions sont en remodelage constant, les faisant régresser spontanément et réapparaître au fil des cycles menstruels. Elles sont associées ou non à des symptômes, et considérées par certains comme "physiologiques" (1).
  

Elles n'entrent pas dans le cadre de la situation considérée dans cette brève revue, celle de l'endométriose "maladie" (2), qui pose les problèmes les plus difficiles à résoudre en pratique.
En effet, l'endométriose "maladie" est la forme associant à la fois les lésions et les symptômes les plus sévères, elle se caractérise aussi par une plus forte propension à la récidive et à la rare dégénérescence des lésions.
Il apparaît clairement aujourd'hui que, dans ces cas, le terrain joue un rôle majeur. Il est malheureusement encore impossible de valider cette "impression" par des tests pertinents. Nous nous proposons de faire une brève revue des données récentes apportant des arguments pour démontrer que les femmes affectées par cette forme de l'endométriose ont des caractéristiques particulières.
DES ANOMALIES GENETIQUES
Il est bien admis que l'endométriose est une affection polygénique et multifactorielle, liée aux abérations de divers gènes et à des facteurs environnementaux (3).
Depuis longtemps, l'implication de la génétique était soupçonnée avec, en particulier, l'observation :

• d'une tendance familiale démontrée par des études épidémiologiques (4)
  
• d'une augmentation de l'incidence et de la sévérité de l'endométriose chez les femmes ayant un parent au premier degré atteint de la même affection (5)
  
• d'une grande fréquence d'atteinte simultanée de soeurs jumelles (6)
  

Au cours de cette dernière décennie, une recherche intensive dans ce domaine, grâce aux nouveaux outils de la cytogénétique moléculaire, a enfin été entreprise. Celle-ci a permis de mettre en évidence de nombreuses altérations touchant plusieurs chromosomes (5q, 6q, 9p, 11q, 22q….) (3). De nombreux gènes candidats ont été identifiés. Ils concernent la synthèse et l'action des stéroïdes, le développement cellulaire (cytotoxicité, apoptose…), les capacités d'adhésion et d'invasion et surtout de nombreux gènes impliqués dans la tumorogénèse.
Certes, on est loin d'avoir identifié les gènes cléfs pour l'initiation de cette affection, permettant d'entrevoir le dépistage des sujets à risque, voire de disposer d'un réel traitement préventif...
Néanmoins il est raisonnable de penser que les femmes ayant cette endométriose maladie * présentent des anomalies génétiques responsables, au moins en partie, de la sévérité des lésions, de leur tendance à l'aggravation et à la récidive, de leur échappement dans certains cas au contrôle hormonal, comme les formes résistantes au traitement médical actuel (7, et probablement aussi de leur dégénérescence (9).
UN ENDOMETRE DIFFERENT
Cette "théorie" récente est basée sur la mise en évidence de particularités de l'endomètre des femmes présentant une endométriose. Elle admet une relation causale et l'implication de ces anomalies endométriales dans la genèse de l'endométriose.
La recherche fondamentale a identifié de nombreuses altérations fonctionnelles de ce tissu à activité biologique complexe, en comparant l'endomètre de femmes présentant une endométriose avec celui de femmes non atteintes.
Ces anomalies sont capables de favoriser certaines étapes du processus, selon la théorie de l'implantation de Sampson, conduisant à l'implantation ectopique de cellules endométriales et à leur croissance ; il s'agit schématiquement :

• d'une augmentation de la production locale d'estrogènes, ayant pour conséquence une stimulation des facteurs de croissance, en raison de la présence de l'aromatase P450 (10) qui est stimulée par la prostaglandine PGE2, elle-même fortement induite et libérée par l'ocytocine (11) mais aussi d'une expression accrue de la cyclooxygénase-2 dans l'épithélium glandulaire (12) ;
  
• d'une résistance accrue à la cytotoxicité des lymphocytes T (13) et d'une expression anormale aux antigènes HLA-DR et HLA-BC (14) ;
  
• d'une activité biologique accrue, avec une production significative d'IL-1 bêta et de TNF alpha (15), indiquant une déviation du profil des cytokines, avec une bio activité accrue des RANTES (16) et avec une angiogénèse augmentée, comme l'expression de VEGF (17) ;
  
• d'une survie anormale des cellules endométriales, avec une apoptose spontanée significativement diminuée, indépendamment du cycle menstruel (18)et l'expression accrue de la cycline kinase p27Kipl (19);
  
• d'une capacité d'invasion accrue, avec une expression augmentée des MMPs et diminuée de l' ARNm de TIMP-3 (20), entraînant une activité protéolytique augmentée.
  

La compréhension du rôle et l'identification de ces déviations fonctionnelles, si leur causalité est démontrée, pourraient conduire, dans l'avenir, à proposer des thérapeutiques préventives par normalisation des anomalies les plus aptes à faciliter l'implantation ectopique de l'endomètre.
Malgré ces incertitudes, il apparaît aussi probable que cet endomètre, soit particulièrement adapté à survivre, se greffer et se développer (avec possiblement à l'origine des anomalies génétiques), il s'agit d'une spécificité de beaucoup de femmes atteintes d'endométriose.
DES PARTICULARITES FAVORISANTS LA DOULEUR
1- Profil psychologique
Peu de publications se sont réellement intéressées à l'état psychique des femmes présentant une endométriose. Nous n'aborderons pas le sujet controversé du rôle du psychisme et du stress dans la genèse de l'endométriose ou celui des algies d'origine psychique. Nous rappellerons brièvement, selon leur chronologie, les quelques études disponibles concernant l'évaluation des facteurs psychologiques chez les femmes présentant une infertilité ou des douleurs associées à l'endométriose.
Une étude chez 11 femmes présentant une endométriose a montré que leur développement psychosexuel était influencé négativement et que, par ailleurs, leurs relations avec autrui et en particulier les médecins étaient modifiées (21).
Une première étude concernant des femmes infertiles ont montré qu'elles présentaient un niveau d'anxiété plus grand les rendant plus sensibles au stress (22). Les auteurs estiment que ces femmes, en raison d'une anxiété plus grande, sont plus aptes à développer une endométriose (22). Un autre groupe de 56 femmes infertiles, dont 38 ayant une endométriose et 18 une infertilité tubaire, ont été soumis à des tests psychométriques (23). Les femmes présentant une endométriose ont montré des niveaux plus élevés d'anxiété et une tendance à une plus grande préoccupation somatique (23).
Davantage d'études ont concerné, plus spécifiquement, les femmes présentant des douleurs chroniques. Les femmes présentant des douleurs chroniques associées à une endométriose ou sans cause identifiée n'ont pas un profil psychologique différent (24). Par contre, en comparaison avec un groupe témoin, elles ont des sores plus élevés en ce qui concerne la dépression, l'hyponchondrie, l'anxiété et la psychasthénie et une plus forte tendance à la névrose (24). Une autre étude a montré que les femmes présentant une endométriose et des douleurs avait un état d'anxiété plus marqué (25). Une autre compare des femmes algiques avec endométriose à des cas où la douleur reste "inexpliquée" (26). Aucune différence ne fut retrouvée en ce qui concerne l'humeur et la personnalité, par contre, les femmes ayant une endométriose avaient des douleurs plus sévères et un retentissement social plus important (26). Dans une autre étude, 81 femmes présentant des algies pelviennes, dont 40 avec une endomériose, ont été soumises à des tests psychométriques, les scores sont plus élevés pour l'introversion, la névrose, le psychotisme et l'anxiété, et le profil psychologiques des femmes ayant une endométriose est différent de celui des autres femmes algiques pour d'autres causes (27). Plus récemment, chez 50 femmes présentant une endométriose, la prévalence de la dépression a été évaluée à l'aide du Beck's Depression Inventory modifié (28). 92% des femmes présentaient des symptômes dépressifs, modérés ou importants dans 56% des cas. Enfin, une dernière équipe a souligné l'importance des facteurs psychosomatiques, psychosexuels, sociaux et biographiques dans le cadre de l'endométriose (29).
2 - Sensibilté à la douleur
L'hypothèse d'une répercussion au niveau central des signaux nociceptifs répétés liés aux lésions endométriosiques a été évaluée au plan clinique. Une étude a porté sur 10 femmes présentant une endométriose prouvée par coelioscopie, elles ont été comparées à 10 femmes appariées au plan de l'âge (30). Une injection intramusculaire de sérum salé hypertonique de manière aléatoire au niveau d'un site lombaire où la douleur menstruelle était référée et au niveau du premier muscle interosseux sur le versant dorsal de la main. L'intensité et la surface de la douleur suiivant l'injection au niveau de la main ont été significativement plus grandes chez les patientes ayant une endométriose (30). Au contraire, au niveau du dos il n'a pas été retrouvé de différence. Ces constatations suggèrent que la femme endométriosique a une hypersensibilité centrale à l'injection et à la pression au niveau musculaire. Par contre, il semble qu'au niveau du dos un système inhibiteur segmentaire soit activé (30).
Une autre étude a évalué le comportement à la douleur, liées à la mise en place d'un calcul dans l'uretère, de rats (31). Chez certains animaux, une endométriose expérimentale a été conjointement induite, des expériences antérieures ayant montré que ces lésions n'entraînent pas de phénomènes douloureux. La présence de lésions endométriosiques a entraîné un accroissement des phénomènes douloureux et de l'hyperalgie musculaire (31). Les auteurs évoquent la possibilité d'un phénomène d'hyperalgie viscéro-viscéral, pour lequel la présence des lésions endométriosiques augmente l'effet nociceptif, lié au calcul urétéral, au niveau des segments cordaux habituels de la moelle épinière.
Enfin, une troisième étude a montré que les femmes présentant une dysménorrhée ont un seuil abaissé à la douleur somatoceptive, induite par la chaleur et la pression, par rapport à celles ne présentant pas de dysménorrhée (32).
Toutes ces études sont concordantes pour soutenir que les femmes présentant une endométriose ont en effet une plus grande sensibilité centrale à la douleur.

partie 2
CONDITIONS ALGOGENES ASSOCIEES
Les femmes présentant une endométriose ont aussi diverses pathologies associées liées soit à un désordre immunologique (maladies autoimmunes, allergies, asthme, hypothyroidisme) (33). Plusieurs conditions pathologiques douloureuses, soulevant souvent de nombreuses questions en particulier diagnostiques, ont été aussi rapportées, avec une fréquence non négligeable, chez des patientes présentant une endométriose (33). Un lien physiopathologique est probablement le rôle des stéroïdes, dont la suppression est capable d'amener une amélioration des douleurs, non seulement celles liées à l'endométriose, mais aussi celles dûes à ces pathologies (34, 35, 36). Il faut aussi souligner les anomalies du profil psychologique qui sont communes à ces affections et l'endométriose.
1 - Le syndrome de l'intestion irritable
Le syndrome de l'intestin irritable (Irritable Bowel Syndrome ou IBS) est le désordre fonctionnel intestinal le plus fréquent parmi les affections touchant le tractus digestif. Les critères diagnostics ont été l'objet de controverses, ayant conduit à proposer le questionnaire diagnostic de Rome.
Cette affection touche une large tranche de la population, avec une prédominance féminine chez laquelle elle est souvent associée aux fibromyalgies (37), puisque les taux de prévalences rapportés dans la population générale varient de 4 % (38) à 22,9 % (39), avec des taux moyens admis de 10 à 15 % (38, 40).
La physiopathologie est complexe associant des perturbations locales (troubles immunologiques, hypersensibilité...), des perturbations centrales (perception abnormale des évènements viscéraux) et des anomalies du profil psychologique, souvent liées à des antécédents de violence physique ou sexuelle (41). Les relations avec le status hormonal sont aussi probables, puisque les analogues de la Gn-RH améliorent la symptomatologie (36), alors que le traitement hormonal substitutif de la ménopause est un facteur de risque admis (42).
Ce syndrome est aussi associé aux fibromalgies, plus particulièrement chez la femme. La fréquence de l'IBS et de l'endométriose chez les femmes présentant des algies pelviennes chroniques explique que ces deux pathologies peuvent éventuellement être associées (43).
2 - La cystite interstitielle
La cystite interstitielle doit répondre à des critères stricts pour que son diagnostic soit accepté (score des symptômes, test de sensibilité au potatium, aspects évocateurs à la cystoscopie...).
Elle touche de nombreuses patientes se plaignant de douleurs pelviennes chroniques, parfois associée à l'IBS (44) et aux fibromyalgies (45), et elle est souvent méconnue par le gynécologue. Ainsi dans une série de 45 femmes programmées pour une coelioscopie en raison de douleurs chroniques, 38 % avaient une cystite interstitielle selon les critères recommandés (46). Dans une autre série de 244 femmes présentant des algies pelviennes chroniques, 91 % des patientes présentaient un test au potassium positif (47). Dans une étude rétrospective portant sur 60 femmes ayant des algies pelviennes chroniques, une exploration urinaire (endoscopie et test de distension) et une coelioscopie ont été réalisées (48). Chez 58 (96,6 %) et 56 (96,3 %) patientes les diagnostics de cystite interstitielle et d'endométriose (dont 48 cas avaient une biopsie positive) ont été respectivement portés. Parmi les 58 femmes ayant une cystite interstitielle, une endométriose fut retrouvée dans 93,1 % des cas. Parmi les 56 femmes présentant une endométriose, une cystite interstitiellle fut retrouvée dans 97,7 % des cas (48).
On retrouve donc une forte prévalence de l'association de l'endométriose et de la cystite interstitielle dans cette série, et les auteurs recommandent de réaliser sytématiquement la recherche de ces deux affections, de manière à ne pas retarder le diagnostic de l'une ou l'autre. Un traitement par la pilule ou un analogue de la Gn-RH améliore la symptomatologie dans un grand nombre de cas, qu'il y ait ou non une endométriose associée (34).
3 - La fibromyalgie
La fibromyalgie est un syndrome chronique caractérisé par des douleurs fibromusculaires, en particulier au niveau du pelvis, des troubles du sommeil et de l'humeur, et de la fatigue (49). Les critères retenus pour le diagnostic, malgré une apparente précision, sont parfois difficiles à distinguer clairement d'autres syndromes somatiques fonctionnels, comme le syndrome de fatique chronique (50) et l'IBS, ou de divers désordres psychiatriques (dépression, anxiété), avec lesquels une association est fréquente (51).
Au plan physiopathologique, si de nombreuses hypothèses ont été proposées, peu sont réellement spécifiques et la seule constante apparaît être une hyperalgie généralisée (51). La forte prévalence de la fibromyalgie chez les parents, laisse aussi entrevoir un rôle de facteurs génétiques et environnementaux (52).
La prévalence de ce syndrome est de l'ordre de 2 % dans la population générale, mais les femmes sont davantage affectées (3,4 %), et elle augmente avec l'âge (le pic est atteint entre 60 et 79 ans) (53). Dans certaines études, elle peut atteindre 15,7 % (52).
Une étude par questionnaire a été réalisée chez des femmes présentant une endométriose, elle a réuni 3680 réponses exploitables (53). 31% des femmes avaient un diagnostic de fibromyalgie et/ou de syndrome de fatique chronique. Ainsi une femme présentant une endométriose a 7 fois plus de risques de présenter une fibromyalgie associée, en comparaison avec la population générale (53). La fréquence augmente avec l'âge. Une tendance familiale a aussi été retrouvée. Les limites de cette étude sont celles de toutes les enquêtes de ce type, avec des biais possibles de recrutement bien connus.

partie 3
UN RISQUE DE CANCER ACCRU
L'endométriose est une affection hormono dépendante, dont l'étiopathogénie, complexe et incomplètement éclaircie, implique des facteurs génétiques, immunologiques et environnementaux, avec des altérations souvent non spécifiques. Certaines de ces altérations sont donc partagées avec de nombreuses autres affections, comme le lupus érythémateux (54).
Dès lors il est important de savoir si la femme présentant une endométriose est davantage exposée au risque de diverses affections ou de cancers gynécologiques ou non, en dehors de la dégénérescence des lésions endométriosiques elle-mêmes, estimée survenir dans 0,7 à 1 % des cas. Notre devoir d'information et de recommandation de mesures particulières à prendre impose d'avoir une réponse claire à cette question.
L'épidémiologie est un outil susceptible d'apporter des éléments : 3 publications récentes ont justement abordé ce sujet.
I - Quelles sont les affections malignes ayant un risque accru ?
En 1997, Louise Brinton a publié une première étude. L'étude des dossiers d'hospitalisation, de 1969 à 1983, a permis d'identifier 20686 femmes pour lesquelles le diagnostic d'endométriose a été porté avec certitude (55). Ces données ont été croisées avec celles du Registre National Suédois des Cancers jusqu'en 1989. La durée moyenne de suivi a ainsi atteint 11,4 années, permettant de constituer une cohorte de 216851 années femmes de suivi. L'âge moyen à l'inclusion était de 38,8 années. L'incidence des affections observées a été comparée à celle attendue dans la population générale pour une même période.
Les principales données figurent sur le tableau 1, où seules les affections pour lesquelles l'intervalle de confiance dépasse 1 ont été retenues.
Tableau 1. Ratios d'Incidences pour différentes affections (55)
[size=9]

Type d'affection	N. observés	N. attendus	Ratio	I C (95%)
Tous les cancers	738	623	1,18	1,1-1,3
Cancer du sein	297	234	1,27	1,1-1,4
Cancer ovaire	29	15	1,92	1,2-2,8
Lymphome NH	28	15	1,79	1,2-2,6

L'un des biais de cette étude est le grand pourcentage de femmes ayant subi une intervention gynécologique, avec en particulier beaucoup d'hystérectomies avec oophorectomie bilatérale. L'oophorectomie à un jeune âge est bien connue pour réduire le risque de cancer du sein. Ces interventions ont pu conduire ainsi à sous estimer le risque de certains cancers.
Enfin la popluation étudiée, femme ayant été hospitalisée, est apte à avoir orienté l'inclusion des formes d'endométriose les plus sévères.
II- Ces données ont-elles été confirmées ?
1 - Cancer du sein
Une étude cas-témoin, en 1993, avait déjà identifié un risque accru de cancer du sein (2). Cette étude a comparé 354 de cancers du sein à un groupe contrôle de 747 cas, un OR de 1,8, non significatif, a été retrouvé (56). Une autre étude de cohorte portant sur 15.844 femmes, ayant eu une intervention gynécologique, a trouvé une légère augmentation du risque de cancer du sein non significatif en cas d'endométriose (57). Deux études plus récentes n'ont pas retrouvé de risque accru. La première, cas-témoin, a inclus 2173 cancers du sein et un groupe contrôle de 1990 femmes, de moins de 55 ans (58). Elle a été conduite à l'aide de questionnaires. Aucune augmentation du risque de cancer du sein, à un âge jeune, ne fut retrouvée chez les femmes opérées pour une endométriose (58). La deuxième est une étude de cohorte portant sur 37434 femmes, suivies pendant 13 années, et parmi lesquelles 3,8 % présentaient une endométriose à l'inclusion (59). Aucune augmentation de risque de cancer du sein ne fut mise en évidence (RR=1,0).
La plausabilité de cette association est pourtant soutenue par le fait l'endométriose et le cancer du sein partagent non seulement des facteurs de risques communs (hormono dépendance et hyperestrogènie), mais très probablement aussi des altérations génétiques communes.
Une augmentation modeste, ou non significative, du risque de cancer du sein a été retrouvée dans plusieurs études. Elle n'a pas été confirmée par des études plus récentes. En l'état des connaissances actuelles, il ne semble donc pas utile d'inquiéter inutilement les patientes atteintes d'une endométriose à cet égard, elles doivent néanmoins suivre les mêmes règles de dépistage que la population générale.
2 - Cancer de l'ovaire
La notion d'un risque accru de cancer de l'ovaire chez les femmes ayant une endométriose est connue depuis longtemps et elle est régulièrement confirmée (60). C'est le site le plus fréquent des cancers survenant chez ces patientes, avec près de 80 % des diverses localisations (61).
Ce risque accru n'a pas été retrouvé dans une autre étude récente (59), mais le nombre de femmes ayant présenté un cancer de l'ovaire dans la cohorte était trop réduit. Au contraire, dans l'étude de Brinton (1), le risque est doublé par deux. La revue de la littérature montre que ces cancers touchent préférentiellement la femme en préménopause, que les lésions endométrioïdes et à cellules claires sont les types histologiques dominants et enfin que dans la pluspart des cas, il s'agit de formes à développement locorégional et de bas grade (60).
Dans une étude rétrospective observationnelle de cohorte, concernant le cancer de l'ovaire (62), il a été observé que le ratio d'incidence standardisée (SIR) était augmenté significativement (SIR = 1,98 avec un IC de 1,4-2,6) dans une population de femmes infertiles en comparaison avec la population générale. En analysant les données selon la cause d'infertilité, l'endométriose est celle qui est associée au risque le plus grand (SIR= 2,48 avec un IC de 1,8-4,0) (62). Le risque est encore accru pour les patientes présentant une infertilité primaire (SIR=4,19 avec IC de 2,0-7,7) (62).
L'endométriose et le cancer de l'ovaire partagent de nombreux facteurs intervenants dans leurs étiologies ou leurs physiopathologies respectives (63) : mêmes climats hormonaux promoteurs, inflammation (stress oxydatif, cytokines, facteurs de croissance et angiogéniques…), anomalies immunologiques…En outre, diverses altérations génétiques sont communes (64).
Le risque accru de cancer de l'ovaire chez la femme présentant une endométriose est bien une réalité. Cette notion doit être connue, non seulement au moment des décisions thérapeutiques, mais aussi plus tard lors du suivi à longs termes des patientes.
3-Lymphome non hodgkinien
L'augmentation de diverses maladies du sang, et plus particulièrement des lymphomes non hodgkiniens (NH), est une découverte moins attendue.
C'est le seul point d'accord des deux études épidémiologiques qui ont évalué cette pathologie avec des RR respectivement de 2,05 et 1,8 (55, 59). Le risque est encore plus grand pour la sous variété nodale, puisqu'il est de 3,2 (6). Dans l'étude de Brinton, 28 cas ont été observés dans la cohorte de 20.686 femmes ayant une une endométriose, alors que les calculs avaient laissé attendre 15 cas seulement (55). Cela représente 13 cas supplémentaires, soit 0,062 % d'incidence accrue et une incidence totale de 0,13 %. Dans l'étude d'Olson (59), 243 cas de lymphomes non NH pour une cohorte de 37.434 femmes, soit une incidence de 0,65 %.
Diverses hypothèses, pour expliquer cette association, ont été proposées. Parmi elles, les anomalies immunitaires humorales ou cellulaires décrites en cas d'endométriose sont susceptibles de jouer un rôle (réduction de la cytotoxicité des lymphocytes T et activation des cellules B par exemple). Certains agents thérapeutiques utilisés dans l'endométriose ont un effet immunosuppresseur (danazol, progestatifs), et les cas de lymphome NH rapportés sont du type de ceux associés habituellement à une immunosuppression. Une autre hypothèse est le rôle de certains polluants environnementaux, comme la dioxine (60).
Bien qu'heureusement très rare, la survenue d'un lymphome non hodgkinien, chez la femme présentant une endométriose, doit être connue par les praticiens et les patientes.
CONCLUSIONS
La femme endométriosique, et plus particulièrement celle qui souffre et présente des lésions sévères, n'est pas comme les autres.
Elle se distingue tout d'abord au plan génétique, car elle peut être porteuse d'abérrations aptes à la prédisposer à cette affection, avec par exemple un endomètre ayant des propriétés exacerbant ses capacités à survivre et à se greffer, à avoir des lésions plus sévères et davantage récidivantes et probablement aussi à dégénérer, partageant des altérations génétiques communes avec certains autres cancers.
Elle réunit aussi diverses particularités favorisant l'expression et la moins bonne tolérance des phénomènes algiques. Elle semble en effet avoir une hypersensibilité centrale à la douleur et un seuil abaissé pour les douleurs somatoceptives et enfin des troubles psychologiques, qui sont retrouvés dans d'autre pathologies somatiques douloureuses. Elle présente fréquemment une comorbidité avec des conditions algogènes fréquentes et souvent méconnues par les gynécologues, comme le syndrome de l'intestin irritable, la cystite interstitielle ou des fibromyalgies. Enfin elle est davantage exposée au risque de lymphome non hodgkinien et au cancer de l'ovaire et peut- être aussi au cancer du sein.
Ces notions, certes encore controversées ou spéculatives pour certaines, doivent être connues en pratique afin d'assurer une information, une prise en charge à courts termes et à longs termes adéquates, impliquant, en particulier la multidisciplinarité et la prise en compte d'éventuels troubles psychologiques.

ENDOMETRIOSE ET VECU DE L'ADOLESCENCE partie 1
FROM ADOLESCENCE TRAUMAS TO ENDOMETRIOSIS

J. BELAISH (a) et J.-P. ALLART (b)
(a) Cabinet médical, 36, rue de Tocqueville, 75017 Paris, France
(b) Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74 à 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France
Janvier 2006
EndoFrance adresse tous ses remerciements aux Editions Elsevier pour l'autorisation qui lui a été accordée de publier cet article.
RESUME
L'endométriose est une maladie récidivante et douloureuse affectant parfois gravement la vie des femmes qui en sont atteintes. Il est donc logique d'intégrer un soutien psychologique au traitement médical et chirurgical. Pourtant, celui-ci est rarement proposé. On peut même évoquer un aspect différent de cette question : l'instabilité de l'humeur et les tendances dépressives de plusieurs femmes endométriosiques seraient non pas le résultat de leur maladie mais sa cause par le biais d'une perturbation du réseau psychoneuroendocrino-immunologique provoquée par le vécu difficile de ces patientes en particulier durant leur adolescence. Et c'est la baisse des défenses immunitaires qui favoriserait la greffe des cellules endométriales. Cette façon de voir peut avoir des conséquences très bénéfiques pour les patientes qui sont ainsi considérées et comprises dans leur intégralité, mais elle n'est encore admise que par de très rares équipes.
1. INTRODUCTION
Notre expérience de l'endométriose nous a fait constater, au début avec beaucoup d'étonnement, qu'au moins une femme sur deux atteintes de cette affection a souffert pendant l'adolescence de traumatismes émotionnels de gravité plus ou moins sévère mais toujours très prolongés. Cette vision des choses n'est pas du tout partagée par la majorité des gynécologues quel que soit leur pays.
Le rôle de l'état émotionnel dans la genèse des douleurs provoquées par cette maladie ou dans l'accentuation de leur perception a néanmoins été déjà souvent évoqué dans la littérature. Mais l'absence de travaux fiables parce que conduits sur une large échelle, sur les facteurs psychiques dans l'endométriose explique que les opinions sur ces thèmes soient l'objet de multiples controverses [1]. Il n'est cependant pas exclu qu'on puisse évoquer une hypothèse plus surprenante : ces traumatismes pourraient favoriser le développement des lésions endométriosiques elles-mêmes. L'endométriose est une maladie récidivante, volontiers qualifiée d'énigmatique que l'on admet généralement résulter du reflux transtubaire de cellules endométriales et de leur greffe dans la cavité péritonéale autorisée par un état de dépression immunologique.
Or, l'influence de l'humeur sur les défenses immunitaires ainsi que les interrelations entre système immunologique et système nerveux sont de mieux en mieux connues et précisées. Nous soulevons donc l'hypothèse que ces chocs émotionnels prolongés puissent altérer les défenses immunitaires de certaines femmes prédisposées ou vivant dans un environnement pathogène, au point de rendre possible la greffe endométriosique.
C. Sureau avait dit lors d'une réunion du groupe d'études de l'endométriose que l'immunologie partageait avec la psychologie la curieuse propriété de permettre toutes deux d'interpréter un fait comme confirmant une théorie ou d'étayer la théorie complètement opposée. Dans le cas de l'endométriose, les hypothèses psychogènes s'additionnant aux théories immunologiques ouvrent la voie à une myriade d'explications physiopathologiques. Nous avons cependant le sentiment que certaines constatations récentes pourraient confirmer nos suppositions.
2. POSITION DU PROBLEME
A priori la visibilité manifeste des lésions endométriosiques s'oppose aux pathologies psychogènes habituellement subjectives et inapparentes. Et alors que l'endométriose est l'objet d'une littérature surabondante de recherche, peu de travaux publiés dans les revues de gynécologie organique sont consacrés au rôle des facteurs psychiques dans l'endométriose. Les raisons en sont multiples :

• il n'est pas dans la tradition des revues modernes de médecine d'accepter des articles traitant de faits non objectivables et non statistiquement analysés ;
  
• les états d'instabilité psychique et surtout les plaies de l'âme qui les provoquent sont généralement dissimulés et rarement révélés spontanément par les patientes ;
  
• les gynécologues organicistes ne sont pas formés à l'écoute des souffrances intimes et il n'est pas dans leur tradition de porter attention aux signes indirects du discours, révélateurs des effets de choc émotionnel, a fortiori s'ils sont anciens. Et si même ils les pressentent, ils orientent aussi rapidement que possible l'interrogatoire vers des données contrôlables. Tout au plus accepteraient-ils des statistiques provenant d'interrogatoires codifiés et évalués qui ne sont pas applicables dans ce domaine. Or, les traumatismes de l'adolescence susceptibles d'induire une altération immunitaire ou de façon générale de perturber l'état de santé au point de permettre le développement de lésions endométriosiques, ne peuvent être exprimés que si la patiente se sent tout spécialement en confiance et si elle éprouve le sentiment qu'elle pourrait être comprise et aidée.
  

Cet article a donc les plus grandes chances de rencontrer le scepticisme de nombreux lecteurs qui n'y retrouveront pas le reflet de leur expérience quotidienne. Et ce d'autant plus que la maladie endométriosique est protéiforme et qu'il semble difficile d'attribuer un même mécanisme à plusieurs de ses formes. Cependant, il apparaît de plus en plus souvent dans la littérature internationale que la femme endométriosique est différente des autres et que son vécu de la douleur pourrait être favorisé par un profil psychologique spécial [2].
3. OBSERVATIONS
En raison d'une observation princeps que nous avons relatée dans le livre L'Endométriose [3], nous avons été conduit à prêter une très grande attention non seulement aux déclarations de nos patientes quand elles racontaient des événements pénibles de leur vie, mais aussi à leurs attitudes, à leurs lapsus, à un simple temps d'arrêt au milieu d'une réponse à une question précise, chaque fois que les troubles énoncés ou les explorations déjà pratiquées avaient fait évoquer ou déjà prouvé l'existence d'une endométriose pelvienne.
On comprend donc que les conditions de ces interrogatoires ont toujours été si spécifiques qu'elles échappent à toute schématisation. Néanmoins, c'est en suivant la liste la plus conventionnelle que ces observations ont été faites : troubles actuels, antécédents médicaux, chirurgicaux, obstétricaux et gynécologiques ; antécédents familiaux : parents, fratrie et grands-parents.
Si la patiente déclare par exemple que le grand-père paternel était inconnu, que la mère ou le frère s'est suicidé, que le père est mort très jeune, elle montre en même temps que ces faits l'ont ou non profondément marquée et qu'elle désire ou non s'appesantir sur ces points. Ce qui pouvait justifier ou non d'aller plus loin dans la recherche de perturbations émotionnelles vécues durant son adolescence ou son enfance. Les sortes de traumatismes psychiques qui ont ainsi été décrits par nos patientes sont de tous ordres. Mais on peut les réduire à deux types majeurs : l'abus sexuel et l'abandon qui ont pu advenir à un quelconque moment de la vie. Parfois, les deux causes sont réunies : l'abandon plaçant la jeune enfant ou adolescente dans une situation qui favorise les abus physiques.
Il est arrivé que la malade n'évoque les abus sexuels qu'elle avait subis que 20 ans après sa première consultation. Et dans ce cas précis, ce qui l'avait marquée le plus était l'attitude de dénégation systématique de sa mère quand elle la suppliait de lui éviter les leçons avec son professeur de musique qu'elle était toujours obligée de prendre seule. Elle se sentait alors sans défenses.
Quant aux histoires d'abandon, elles ont été très souvent rapportées, ont pu survenir dès le plus jeune âge et être aussi totalement involontaires -- résultant, par exemple, de la mort très prématurée d'un des parents.
Les sentiments éprouvés dans les deux cas sont donc ceux d'une dévalorisation plus ou moins profonde ou d'une anxiété insurmontable. La dévalorisation pouvait englober toute une famille. Ainsi, une de nos malades, grande lettrée, dont l'endométriose était totalement indolore, ne connaissait " quand elle était petite " qu'un " monsieur riche " qui rendait régulièrement visite à sa mère, envers qui son frère et elle-même devaient se montrer très déférents et dont elle avait appris tardivement qu'il était son père.
Cette sensation est parfois ressentie comme insupportable alors qu'elle aurait été acceptée sans dégâts psychologiques si la jeune fille avait été mieux préparée aux aléas de la vie. Une jeune femme qui avait perdu sa mère quand elle avait six ans avait été élevée par son père dans des conditions qu'elle qualifiait fort banalement de fusionnelles. L'arrivée sept ans plus tard d'une femme qui allait épouser son père avait été perçue comme la fin du monde, en tout cas la fin de son monde.
D'autres situations stressantes ont été décrites. Nous en citerons quelques-unes. Une patiente a rapporté que sa mère, après son divorce, l'enfermait dans une chambre et qu'elle recevait des hommes dans la pièce à côté. Elle entendait alors des bruits qui l'épouvantaient mais ne pouvait les éviter puisqu'elle était cloîtrée. Une autre que sa mère avait refusé pendant trois ans d'autoriser son mariage avec l'homme qu'elle aimait parce qu'elle le jugeait trop petit. Et elle était déchirée entre son amoureux qui la jugeait sans volonté et son respect envers sa mère. Assez exceptionnellement, c'était dans la vie conjugale que les traumatismes avaient commencé, ce qui permet d'insister sur la signification spécifique du vécu de l'adolescence. Sur plus de 300 patientes consultant successivement, plus de la moitié a ainsi fait part de stress qui n'aurait jamais été évoqué si l'interrogatoire avait été conduit dans les conditions habituelles. Et plusieurs de nos patientes nous ont déclaré qu'elles n'avaient jamais raconté leur histoire auparavant. L'observation de l'une d'entre elles est paradigmatique. Elle consultait pour une dyspareunie récemment aggravée. Son visage était en permanence si tendu qu'il lui avait été demandé si elle avait eu à souffrir de stress de longue durée. Elle avait répondu dans un souffle : oui. Mais cette façon de répondre avait interrompu le dialogue. Celui-ci était repris au cours de l'examen gynécologique : souhaitez-vous en parler un peu plus ? Et elle avait raconté une série d'événements si insupportables, survenus après ses premières règles, qu'ils ne peuvent être rapportés ici, mais dont on comprenait immédiatement qu'ils aient eu une répercussion sur ses relations tant sexuelles que quotidiennes avec son ami malgré le très bon caractère de celui-ci. Cependant, quelques-unes de ces patientes à qui il avait été demandé, en précisant qu'elles pouvaient n'en rien révéler, si elles avaient souffert de chocs émotionnels très sévères et prolongés, se sont contentées de confirmer qu'elles en avaient en effet subis mais qu'elles ne souhaitaient pas s'étendre sur le sujet. Et aucune pression pour qu'elles en disent plus n'a jamais été exercée sur elles sauf le conseil de consulter un ou une psychologue. Conseil donné d'ailleurs à la majorité de ces patientes mais à un moment bien choisi, après que les explorations nécessaires leur ont donné le sentiment d'une prise au sérieux de leur maladie organique.
Dans tous ces cas, le diagnostic d'endométriose a été confirmé par une coelioscopie antérieure ou postérieure à cette première consultation. Une situation à part est dessinée par la dyspareunie profonde.
Au récent Congrès mondial sur l'endométriose de Maastricht, Denny [4] a rapporté l'expérience d'un centre de Birmingham (Royaume-Uni) spécialisé dans le traitement de l'endométriose. Elle n'avait insisté que sur l'existence de ce trouble chez 90 % de leurs patientes endométriosiques et sur le parallélisme entre l'étendue des lésions et la sévérité du trouble, alors que Chêne de Clermont-Ferrand [5] et Plumb rapportant l'expérience commune de centres d'Oxford, de Bethesda (États-Unis) et de Brisbane (Australie) [6] montraient au contraire que les endométrioses minimes provoquaient plus souvent une dyspareunie que les lésions avancées (52 contre 42 %). Mais surtout elle n'a jamais évoqué le rôle possible des facteurs psychiques associés. La perte de l'estime de soi et l'altération de la qualité de la vie étaient pour elle en relation directe avec la nécessité d'éviter des rapports sexuels trop douloureux.
L'effet d'un état de dépression ou de désintérêt de la vie sexuelle précédant l'installation des lésions endométriosiques n'a pas été davantage abordé dans ce contexte où pourtant l'influence du psychisme est une donnée acceptée par tous les médecins même non gynécologues.
On mesure donc le chemin à parcourir avant que le rôle des chocs émotionnels précédant le développement des lésions endométriosiques en particulier ceux survenant durant l'adolescence, soit reconnu.

partie2
4. DISCUSSION
On pourrait objecter à ce rapprochement entre les traumatismes émotionnels et l'endométriose que de pareils chocs sont très communs et qu'ils ont été vécus par des femmes qui n'ont jamais souffert de leur pelvis et jamais présenté de lésions d'endométriose. Ce fait n'est pas discutable. Et le rôle du terrain génétique dans le développement d'une endométriose est de mieux en mieux démontré, peut-être aussi celui de l'environnement.
On doit donc accepter l'idée que selon le terrain, les femmes soumises à des situations stressantes prolongées développeront une pathologie propre : maladie auto-immune, névrose etc. Mais cela ne met pas en question, au minimum, la participation de cet état post-traumatique à la perception par la patiente, de ses douleurs pelviennes ou à sa tolérance à son état d'hypofertilité.
La littérature consacrée aux interrelations entre endométriose et traumatismes psychiques prolongés est riche mais ambivalente. La majorité des auteurs qui se sont penchés sur les douleurs pelviennes considèrent l'endométriose comme étant à l'origine des douleurs chroniques de nature organique qu'ils opposent aux algies d'origine psychique.
Une phrase parfaitement démonstrative de Renaer et al. [7] témoigne du scepticisme régnant concernant l'origine psychogène possible de l'endométriose. Étudiant la douleur pelvienne psychogène, ces auteurs ont comparé les femmes atteintes de douleurs anorganiques et les femmes endométriosiques. Or, ils ont été surpris de constater des analogies entre ces deux groupes de patientes qui se différenciaient significativement du groupe témoin. Leurs scores étaient plus élevés en ce qui concerne l'hypochondrie, la dépression, la psychasthénie, " l'inversion sociale " et l'anxiété. Et ces auteurs concluaient : " étant donné que l'endométriose a peu de raison de survenir chez des femmes névrotiques, il est probable que c'est la douleur elle même qui conduit à la névrose ".
En fait, on trouve dans la littérature trois publications qui se rapprochent de notre observation.
4.1. L'état psychique
Low, Edelman et Sutton [8] étudiant 95 patientes souffrant de douleurs pelviennes, d'infertilité ou de l'association des deux, ont constaté que les femmes endométriosiques avaient obtenu les scores les plus élevés d'anxiété par rapport aux autres patientes, alors que, en ce qui concernait l'intensité de la douleur, les réponses étaient analogues. Ils en concluaient qu'il n'était pas exclu que ce trait d'anxiété constitue un facteur de vulnérabilité à l'endométriose par un mécanisme encore à découvrir.
Peveler et al. qui ont étudié les facteurs psychosociaux chez les femmes endométriosiques et celles atteintes de douleurs pelviennes inexpliquées ont observé que les troubles de l'humeur et la dysfonction sociale paraissaient au moins aussi importants chez les femmes atteintes d'endométriose prouvée que chez celles dont les douleurs étaient inexpliquées [9].
Strauss et al. [10] avaient pour objectif de tester l'hypothèse d'une différence entre les femmes endométriosiques stériles et celles dont la stérilité reconnaissait une autre origine. Ces auteurs ont observé que les premières présentaient les signes d'un conflit de genre (gender role) caractérisé par une expérience négative de la puberté, qu'elles avaient eu des problèmes gynécologiques précoces et des expériences sexuelles malheureuses. Et ils concluaient qu'un abord psychosomatique de l'endométriose lors d'études ultérieures pouvait être prometteur.
Enfin, l'équipe de Koninckx [11] évoque même la possibilité qu'un facteur psychologique défavorable puisse être à l'origine de l'endométriose. Les femmes souffrant d'une stérilité associée à un syndrome du follicule lutéinique non rompu (LUF syndrome) étudiées à l'aide du State trait anxiety inventory de Spielberger, présentaient un trait d'anxiété qui les rendraient plus sensibles au stress que les autres femmes aussi bien fertiles qu'atteintes de stérilité expliquée par une autre origine. Pour ces auteurs (mais d'autres auteurs inversent la séquence) le LUF syndrome entraîne par lui-même une perturbation du liquide péritonéal favorisant la greffe péritonéale des cellules endométriales. Ainsi, les femmes souffrant d'anxiété chronique seraient plus souvent atteintes d'endométriose [12].
4.2. Les abus sexuels
La littérature s'est également préoccupée des conséquences des abus sexuels dans l'enfance [13]. Une revue exhaustive de ces conséquences a été entreprise par A. Browne et D. Finkelhor [14] qui reconnaissent que des défauts méthodologiques ont pu affecter les premières recherches. Néanmoins, ils remarquent que parmi les effets à long terme, rapportés chez les femmes ayant souffert d'abus sexuels dans l'enfance, la dépression, d'une part, et les symptômes d'anxiété et de tension d'autre part, sont décrits en premier et sont apparemment les moins discutés.
Depuis leur analyse parue en 1986, de nombreuses publications ont traité des corrélations entre abus sexuels et douleurs pelviennes chroniques, mais aucune ne s'est attachée à la relation directe unissant endométriose et abus sexuel [15-17]. Ces publications ont cependant le mérite de démontrer l'extrême intrication des facteurs organiques et des facteurs psychiques.
Elles insistent sur le retentissement sur la psyché de toutes les formes de traumatismes physiques ou sexuels. Et elles constatent que malgré son caractère organique apparent, l'endométriose n'occupe pas une place précise dans la genèse des douleurs. Si cependant on veut prendre en compte les possibles effets des traumatismes psychologiques décrits par la moitié de nos patientes, on est conduit par l'ensemble de ces études à faire jouer un rôle à l'anxiété prolongée et à la tension morale qu'ils ont pu créer. Mais surtout on doit retenir que la femme endométriosique n'est pas différente d'après les évaluations psychologiques de celle qui souffre de douleurs inexpliquées dont l'état psychique est considéré généralement comme particulièrement instable.
Une publication toute récente dont la signification pourrait sembler discutable parce qu'elle porte sur un seul cas, nous paraît se présenter comme une borne d'importance essentielle dans l'étude des relations entre le vécu de la femme (et principalement de l'adolescente) et le développement d'une endométriose. C'est celle de Harrisson et al. [18] qui donne une dimension " métapersonnelle " à l'état psychique du sujet car elle prend en compte l'histoire de toute la famille. Elle montre que leur patiente présente des perturbations profondes du système neurovégétatif et évoque que celles-ci puissent être impliquées dans les manifestations sinon même dans la genèse de l'endométriose.
Leur étude a mis en oeuvre une batterie remarquable d'appareils qui mesurent les réflexes physiologiques liés au stress : température digitale, niveau de sudation, électroencéphalogramme, électromyogramme. L'équipe a aussi analysé en détail l'histoire de la famille sur trois générations confortant l'analyse que nous faisons du vécu de nos patientes. Les auteurs mettent l'accent sur deux points essentiels :

• d'une part ces mesures indiquaient chez la patiente et ses parents un état de stress prolongé ;
  
• et d'autre part l'histoire de la famille et les contacts sociaux avec les autres membres de la famille différaient de façon frappante de ceux du témoin normal.
  

Comme l'écrivent Harrisson et al., jusqu'ici, les voies de la réactivité biologique n'ont pas été bien documentées chez les femmes souffrant d'endométriose. Et les facteurs associés à des niveaux élevés de réactivité aux stress chroniques, n'ont pas été distingués des stress provoqués par les symptômes et les traitements de l'endométriose.
5. HYPOTHESES PHYSIOPATHOLOGIQUES
L'endométriose selon la majorité des auteurs résulte de la greffe de cellules endométriales ayant reflué dans la cavité péritonéale, ce qui implique :

• que plus important est ce reflux, plus grand est le risque que certaines cellules au moins puissent s'implanter ;
  
• que les défenses immunitaires chargées de supprimer les cellules migrantes soient trop faibles pour les détruire en totalité.
  

On peut donc à la suite de multiples travaux considérer trois ordres d'explications qui relient vécu traumatisant et développement d'une endométriose.
5.1. Hyperpéristaltisme tubaire
Celui-ci pourrait être engendré selon Harrisson par le taux élevé de catécholamine et de prostaglandine E2. Accessoirement, on peut considérer que les perturbations de la motricité utérine observées par Leyndecker [19] et qui d'après lui, expliquent la stérilité des femmes endométriosiques relèvent de la même dystonie neurovégétative.
5.2. Altération des fonctions hypothalamohypophysosurrénaliennes
Celle-ci pourrait conduire à un état d'élévation chronique des catécholamines qui est associé à un haut niveau tant d'inflammation - favorable à la croissance des lésions - que de perception de la douleur. De plus, l'accroissement des sécrétions de cortisol déprime l'activité du système immunitaire.
5.3. Déficit immunitaire
Un tel déficit peut être provoqué par l'état d'anxiété par les biais multiples d'une perturbation du réseau psychoneuroendocrino-immunologique [20].
Les trois mécanismes pourraient d'ailleurs s'associer, ce qui est le plus vraisemblable. Même si ces explications sont totalement hypothétiques, l'état d'anxiété accru observé chez une importante proportion de malades souffrant d'endométriose, mérite d'être traité. Des spécialistes chevronnés de l'endométriose ont également rapporté dans des congrès et colloques récents, qu'un facteur psychique est très probablement sous-jacent aux symptômes présentés par les femmes endométriosiques (Canis et Bruhat, Lachowsky et Madelenat).
6. CONSEQUENCES DE L'ABORD PSYCHOLOGIQUE DE L'ENDOMETRIOSE
Même s'il est manifeste que cette façon d'aborder le traitement des malades endométriosiques est encore négligée par la majorité des gynécologues alors qu'il est évident que la vie difficile des femmes endométriosiques ne peut que perturber leur humeur, on peut évoquer les possibles bénéfices de cette prise en compte de leur état psychique. Certes un suivi psychologique bref ne permettra pas toujours, loin s'en faut, de corriger les effets de mois ou d'années d'instabilité, mais il pourra ouvrir la voie à cette transformation.
Par ailleurs, on peut considérer avec une très grande probabilité que l'endométriose qui s'est développée sur un terrain affectif et mental particulier, aura évolué, au moins en partie pour son propre compte. Mais le médecin conscient des facteurs psychiques de la maladie endométriosique sera moins tenté de proposer des explorations invasives ou des traitements agressifs et surtout de les répéter inlassablement chez des femmes déjà opérées à plusieurs reprises.
Quant à la malade devenue elle aussi plus ou moins consciente de ses propres réactions, elle peut accepter avec une plus grande patience les exacerbations douloureuses de sa maladie, voire sa stérilité. À la condition qu'il lui soit prescrit un traitement médicamenteux - si possible original - ou un geste chirurgical bien évalué. Ceux-ci lui permettront parfois, comme le suggère Christian [21], de se dire améliorée sans perdre la face par rapport à son environnement qui l'a entendue si longtemps se plaindre de ses souffrances.
Les grossesses, relativement nombreuses qui sont survenues dans les premiers mois qui avaient suivi les consultations au cours desquelles elles avaient pu s'exprimer, tant avec un gynécologue qu'avec un psychothérapeute, sont peut être une preuve de ces conséquences bénéfiques quoiqu'elles aient parfaitement pu s'expliquer par une simple coïncidence.
Plus remarquable sûrement, a été la tolérance manifestée envers des douleurs pelviennes décrites au départ comme invivables, une fois que les patientes avaient rencontré une ou un spécialiste du psychisme (et habituellement psychologue plus que psychiatre) ouvert et compréhensif. Cette association de compétence et de sympathie n'étant pas, il faut le reconnaître, le fait de tous les psychothérapeutes.
7. CONCLUSION
C'est l'objectif de cet article, que de toucher (au sens propre et au sens figuré) le plus grand nombre de gynécologues-obstétriciens afin qu'ils cherchent à toujours s'informer sur le vécu de l'adolescence et de l'enfance de leurs patientes endométriosiques, et qu'ils prennent en compte la dimension psychique de leur maladie.
Non seulement alors, ils pourraient parvenir (s'il le faut avec l'aide d'un psychologue) à corriger son déséquilibre neurovégétatif, mais ils pourraient également améliorer l'état de ses défenses immunitaires et réduire ainsi la fréquence des récidives.
Se contenter de la prescription de médicaments ou de l'ablation des lésions ne peut suffire à la prise en charge de nombreuses patientes endométriosiques. Et les malades à qui le médecin aura rendu une part de dignité, sauront le remercier en contribuant personnellement à l'amélioration de leur état de santé.

IMAGERIE DE L'ENDOMETRIOSE partie1


Imagerie de l'endométriose
Corinne Balleyguier
Radiologue, Service de Radiodiagnostic
Institut Gustave Roussy, Villejuif
Octobre 2004
1- Introduction
L'endométriose est une pathologie dont le diagnostic clinique est souvent difficile et retardé. Ceci s'explique en partie par la chronicité des signes et la non spécificité des symptômes.
Même si le diagnostic formel de l'endométriose est histologique, il est possible aujourd'hui de détecter des lésions d'endométriose par l'imagerie.
L'amélioration des techniques d'imagerie, comme l'échographie et l'IRM permettent le plus souvent de préciser les localisations et l'extension des lésions d'endométriose et ce de façon moins invasive que la cœlioscopie.
C'est pourquoi il est important de bien connaître les formes habituelles de l'endométriose en imagerie, mais aussi de rechercher des lésions dont le diagnostic est moins aisé, comme les lésions digestives ou des ligaments utéro-sacrés.
En pratique, de nombreux organes peuvent être atteints mais il faut distinguer les localisations préférentielles :

• l'endométriose externe pelvienne intra péritonéale (ovarienne, péritonéale ou tubaire)
  
• l'endométriose externe pelvienne sous péritonéale : cloison rectovaginale, Douglas, ligaments utéro-sacrés, cul de sac vésico-utérin ou atteinte digestive
  
• l'atteinte utérine qui correspond à l'adénomyose, auparavant décrite comme endométriose " interne "
  

2- Diagnostic
Le diagnostic est histologique et repose sur la mise en évidence de glandes endométriales en position ectopique, lors de la cœlioscopie ou plus rarement de la laparotomie. Cependant, certaines lésions sous péritonéales profondes peuvent être méconnues lors de la cœlioscopie, car masquées par les adhérences péritonéales. Il s'agit de plus d'un examen invasif.
C'est pourquoi l'accent est de plus en plus mis actuellement sur les méthodes de diagnostic non invasif, en particulier l'échographie et l'IRM.
3- Diagnostic radiologique
a- Echographie
L'échographie pelvienne est l'examen de première intention en cas de suspicion d'endométriose pelvienne. La voie endovaginale doit être également utilisée en l'absence de contre-indication. L'échographie pelvienne permet de détecter facilement les lésions ovariennes, mais plus difficilement l'adénomyose.
b- IRM
L'IRM est l'examen de choix pour le diagnostic non invasif de l'endométriose sous péritonéale. Néanmoins, cet examen est encore aujourd'hui sous utilisé dans cette indication. L'IRM permet également de détecter facilement les lésions ovariennes ou l'adénomyose.
c- Hystérographie
L'hystérographie est la seule méthode de diagnostic des lésions tubaires. L'aspect caractéristique est celui d'images d'addition tubaires (en " boules de gui "), la forme des trompes pouvant être rigidifiée par les adhérences (tuba erecta) (1). Les lésions peuvent siéger sur tout le trajet tubaire. Parfois sont visibles des sténoses tubaires distales avec rétention tardive du produit de contraste iodé. L'existence d'un hydrosalpinx est également fréquente. L'hystérographie permet aussi le diagnostic de l'adénomyose, en montrant des images d'addition sur les bords de l'utérus (figure 1), mais les autres méthodes d'imagerie doivent être d'abord effectuées à la recherche de ces lésions d'adénomyose, en raison du caractère invasif de l'hystérographie.
Figure 1

Hystérographie : adénomyose diffuse et endométriose tubaire.
De multiples images d'addition sont visibles sur les contours de l'utérus et les trompes, correspondant aux images de "boules de gui". Les trompes sont également rigidifiées et la cavité utérine rétrécie. Le diagnostic est évident dans ce cas.
d- L'échoendoscopie rectale
Cet examen est utile en cas de suspicion d'atteinte postérieure, en particulier d'envahissement de la cloison recto-vaginale pour préciser l'atteinte en profondeur de la musculeuse rectale (2).
e- Cystoscopie
La cystoscopie n'a que peu d'utilité pour le diagnostic de l'endométriose vésicale. En effet, les lésions se développent dans le cul de sac vésico-utérin et envahissent la paroi vésicale de façon extrinsèque. La cystoscopie peut donc être normale. Il est parfois possible de mettre en évidence des nodules bleutés sur la paroi vésicale (3).

partie 2

IMAGERIE DE L'ENDOMETRIOSE

Imagerie de l'endométriose
Corinne Balleyguier
Radiologue, Service de Radiodiagnostic
Institut Gustave Roussy, Villejuif
Octobre 2004
1- Introduction
L'endométriose est une pathologie dont le diagnostic clinique est souvent difficile et retardé. Ceci s'explique en partie par la chronicité des signes et la non spécificité des symptômes.
Même si le diagnostic formel de l'endométriose est histologique, il est possible aujourd'hui de détecter des lésions d'endométriose par l'imagerie.
L'amélioration des techniques d'imagerie, comme l'échographie et l'IRM permettent le plus souvent de préciser les localisations et l'extension des lésions d'endométriose et ce de façon moins invasive que la cœlioscopie.
C'est pourquoi il est important de bien connaître les formes habituelles de l'endométriose en imagerie, mais aussi de rechercher des lésions dont le diagnostic est moins aisé, comme les lésions digestives ou des ligaments utéro-sacrés.
En pratique, de nombreux organes peuvent être atteints mais il faut distinguer les localisations préférentielles :

• l'endométriose externe pelvienne intra péritonéale (ovarienne, péritonéale ou tubaire)
  
• l'endométriose externe pelvienne sous péritonéale : cloison rectovaginale, Douglas, ligaments utéro-sacrés, cul de sac vésico-utérin ou atteinte digestive
  
• l'atteinte utérine qui correspond à l'adénomyose, auparavant décrite comme endométriose " interne "
  

2- Diagnostic
Le diagnostic est histologique et repose sur la mise en évidence de glandes endométriales en position ectopique, lors de la cœlioscopie ou plus rarement de la laparotomie. Cependant, certaines lésions sous péritonéales profondes peuvent être méconnues lors de la cœlioscopie, car masquées par les adhérences péritonéales. Il s'agit de plus d'un examen invasif.
C'est pourquoi l'accent est de plus en plus mis actuellement sur les méthodes de diagnostic non invasif, en particulier l'échographie et l'IRM.
3- Diagnostic radiologique
a- Echographie
L'échographie pelvienne est l'examen de première intention en cas de suspicion d'endométriose pelvienne. La voie endovaginale doit être également utilisée en l'absence de contre-indication. L'échographie pelvienne permet de détecter facilement les lésions ovariennes, mais plus difficilement l'adénomyose.
b- IRM
L'IRM est l'examen de choix pour le diagnostic non invasif de l'endométriose sous péritonéale. Néanmoins, cet examen est encore aujourd'hui sous utilisé dans cette indication. L'IRM permet également de détecter facilement les lésions ovariennes ou l'adénomyose.
c- Hystérographie
L'hystérographie est la seule méthode de diagnostic des lésions tubaires. L'aspect caractéristique est celui d'images d'addition tubaires (en " boules de gui "), la forme des trompes pouvant être rigidifiée par les adhérences (tuba erecta) (1). Les lésions peuvent siéger sur tout le trajet tubaire. Parfois sont visibles des sténoses tubaires distales avec rétention tardive du produit de contraste iodé. L'existence d'un hydrosalpinx est également fréquente. L'hystérographie permet aussi le diagnostic de l'adénomyose, en montrant des images d'addition sur les bords de l'utérus (figure 1), mais les autres méthodes d'imagerie doivent être d'abord effectuées à la recherche de ces lésions d'adénomyose, en raison du caractère invasif de l'hystérographie.
Figure 1

Hystérographie : adénomyose diffuse et endométriose tubaire.
De multiples images d'addition sont visibles sur les contours de l'utérus et les trompes, correspondant aux images de "boules de gui". Les trompes sont également rigidifiées et la cavité utérine rétrécie. Le diagnostic est évident dans ce cas.
d- L'échoendoscopie rectale
Cet examen est utile en cas de suspicion d'atteinte postérieure, en particulier d'envahissement de la cloison recto-vaginale pour préciser l'atteinte en profondeur de la musculeuse rectale (2).
e- Cystoscopie
La cystoscopie n'a que peu d'utilité pour le diagnostic de l'endométriose vésicale. En effet, les lésions se développent dans le cul de sac vésico-utérin et envahissent la paroi vésicale de façon extrinsèque. La cystoscopie peut donc être normale. Il est parfois possible de mettre en évidence des nodules bleutés sur la paroi vésicale (3).
4- Particularités selon les localisations
a- L'atteinte ovarienne :
C'est la localisation la plus fréquente de l'endométriose.
L'atteinte ovarienne se manifeste par la présence de kystes contenant un liquide hématique et épais, également dénommés endométriomes ovariens. Ils sont bilatéraux dans 42 % des cas (4) et sont souvent associés à une endométriose péritonéale.
L'échographie pelvienne par voie sus pubienne complétée par une échographie par voie endovaginale permet facilement d'en faire le diagnostic.
Dans sa forme typique, l'endométriome est une formation ovalaire de contours réguliers, à paroi fine lorsque la lésion est jeune ou à paroi épaissie, supérieure à 3 mm, pour les endométriomes plus anciens (5). Le contenu est finement échogène et homogène (Figure 2), à la différence des kystes hémorragiques non endométriosiques où les échos sont plus grossiers et regroupés parfois sous forme de caillots. L'endométriome ovarien peut cependant être également le siège de caillots en position périphérique. Dans ce cas, les caillots peuvent être responsables d'une atténuation du faisceau ultrasonore. La taille des endométriomes peut varier de 20 à 60 mm. Il n'y a en général aucun signal doppler au sein de l'endométriome, ce qui confirme son caractère kystique (6). Le stroma ovarien normal, lorsqu'il est visible, est refoulé en périphérie de l'endométriome.
Figure 2

Echographie endovaginale, doppler couleur : kyste endométriosique. Contenu échogène homogène, correspondant au contenu hématique, non vascularisé en doppler couleur
Les ovaires qui sont le siège d'endométriomes peuvent être en position inhabituelle, parfois rétro-utérine, en raison d'adhérences associées.
Le kyste endométriosique peut néanmoins prendre des formes atypiques en échographie : kyste à paroi épaisse, contenant des zones hyperéchogènes déclives comparables aux kystes dermoïdes ou bien kyste à contenu très peu échogène.
En pratique, l'échographie par voie vaginale est suffisante pour poser le diagnostic de kyste endométriosique.
En cas de doute, il est possible d'avoir recours à l'IRM. Les endométriomes sont le plus souvent hyperintenses en T1 et en T2 (Figure 3), l'hyper intensité étant plus nette sur les séquences en T1 avec suppression de graisse. Cet aspect est le plus fréquent. Il est possible également que l'endométriome apparaisse hypointense en séquence pondérée en T2, en raison de la présence d'hémosidérine (7). Comme en échographie, des caillots peuvent être visibles au sein du kyste endométriosique, habituellement en signal intermédiaire en T1 et en T2. Les lésions peuvent être bilatérales ou multiples dans un même ovaire, dans ce cas, la coexistence de kystes contenant du sang d'âge différent, avec un aspect variable du signal, est très évocatrice du diagnostic.
Figure 3

IRM, séquence pondérée en T2 : kyste endométriosique. Présence de deux endométriomes ovariens droit et gauche, hyperintenses en séquence pondérée en T2 (flèches). Les follicules normaux sont visibles en périphérie de l'ovaire
b- L'adénomyose
L'examen de première intention est l'échographie. L'échographie met en évidence un utérus augmenté de taille, parfois globuleux avec un myomètre d'échostructure hétérogène qui peut prendre en cas de lésions multiples, un aspect tacheté (. Parfois, les cryptes glandulaires sont visualisées sous la forme de petites images liquidiennes, confluentes, à la jonction endomètre - myomètre (Figure 4). L'atteinte postérieure du myomètre est la plus fréquente.
Figure 4

Echographie endovaginale : adénomyose. Les lésions d'adénomyose focale sont visibles sous la forme de zones punctiformes anéchogènes, à l'interface endomètre-myomètre (flèches)
Néanmoins, il faut savoir que les lésions d'adénomyose, dans plus de 50 % des cas, sont méconnues en échographie. Les lésions d'adénomyose, responsables d'hétérogénéité du myomètre, sont souvent prises à tort pour de petits fibromes intra-muraux.
L'échographie peut être une bonne technique de dépistage de l'adénomyose, à condition d'y penser et de la rechercher.
L'IRM, en revanche, est une technique fiable dans le diagnostic de l'adénomyose.
L'adénomyose en IRM se traduit par (9) :

1. une augmentation globale du volume utérin ;
   
2. un épaississement diffus ou localisé de la zone jonctionnelle, située à l'interface entre l'endomètre et le myomètre, de plus de 9 mm (adénomyose diffuse).
   
3. des lésions nodulaires hyperintenses en T1 et en T2 à l'interface endomètre- myomètre, qui correspondent aux cryptes glandulaires endométriosiques à contenu hématique, conférant un aspect moucheté au myomètre (adénomyose focale) (Figure 5).
   

Figure 5
IRM, séquence pondérée en T2 : adénomyose focale et diffuse. La zone jonctionnelle du myomètre n'est plus visible, et est remplacée par de multiples zones hyperintenses en T2, correspondant aux glandes endométriales (flèches)
Les résultats de la littérature sont controversés. En effet, des études comparatives récentes ont établi que l'IRM était plus sensible (88%) et plus spécifique (90%) que l'échographie pour caractériser l'adénomyose (10). D'autres auteurs ne retrouvent pas de différence significative entre l'échographie endovaginale et l'IRM pour la détection de l'adénomyose, lorsqu'il n'y a pas de fibromes associés. En revanche, la sensibilité de l'échographie par rapport à l'IRM serait réduite lorsque les lésions d'adénomyose sont associées à une atteinte fibromateuse du myomètre (11).
c- L'atteinte externe sous péritonéale (endométriose profonde)
Atteinte postérieure : Douglas, ligaments utéro-sacrés et cloison rectovaginale
Associée à l'atteinte ovarienne ou isolée, cette localisation est fréquemment sous estimée car très difficile à diagnostiquer par l'échographie ou l'hystérographie.
Pourtant, elle est fréquente puisque l'atteinte du Douglas est associée aux autres localisations de l'endométriose dans 61% des cas, et celle des ligaments utéro-sacrés dans 35 % des cas (12).
L'échographie n'a que peu d'intérêt dans ce cas, si ce n'est pour rechercher une autre localisation de l'endométriose.
L'IRM, par la multiplicité des plans de coupes, et son excellente résolution tissulaire est un examen clé pour le diagnostic de ces lésions sous péritonéales. Néanmoins, l'analyse des clichés est difficile car les lésions sont le plus souvent anciennes et de petite taille (13). L'atteinte des ligaments utéro-sacrés peut être révélée indirectement par une rétroversion utérine.
Les implants des ligaments utéro-sacrés se situent habituellement à leur insertion proximale, en arrière du torus utérin (14). Les ligaments utéro-sacrés normaux sont peu ou non visibles en IRM. Il est néanmoins possible de les suivre lorsqu'un épanchement liquidien ou du tissu adipeux prédominent dans le cul de sac de Douglas.
La lésion peut être directement visible sous la forme d'un épaississement nodulaire de l'origine du ligament utéro-sacré, supérieur à 9 mm (13). Il est important de signaler que les atteintes des ligaments utéro-sacrés sont souvent méconnues, du fait du caractère fréquemment hypointense des lésions, lié en partie à la présence de fibrose. En effet, diagnostiquées tardivement, ces lésions ne contiennent plus de cryptes hémorragiques, mais du tissu fibreux, responsable d'un piégeage de filets nerveux, et donc de douleurs postérieures intenses (15). C'est pourquoi, il faut non seulement chercher des hypersignaux hémorragiques dans cette localisation (Figure 6), mais parfois aussi un simple épaississement linéaire hypointense du ligament utéro-sacré en séquences pondérées en T1 et en T2.
Figure 6

IRM, séquence pondérée en T2 : nodule hétérogène sur le ligament utéro-sacré gauche. Un volumineux nodule hétérogène, siège de zones hyperintenses hémorragiques est situé sur l'origine du ligament utéro-sacré gauche (flèche), et infiltre le plan musculaire postérieur
L'infiltration du cul de sac de Douglas et de la cloison recto-vaginale peut se manifester par un comblement tissulaire en arrière du col, jusqu'au rectum. Cette lésion est parfois responsable d'une rétroversion utérine. Les nodules de la cloison recto-vaginale sont le plus souvent iso ou hypointenses en séquences pondérées en T1 et en T2, ponctués d'hypersignaux hémorragiques (Figure 7). Il faut pouvoir préciser le degré d'infiltration de la paroi rectale, qui déterminera ensuite le type de traitement chirurgical. L'infiltration est supposée en IRM, lorsque la ligne hypointense de la séreuse n'est plus visible, mais englobée dans la lésion endométriosique. En effet, lorsque la musculeuse rectale est envahie, seule la résection rectale peut empêcher la survenue de récidives (16).
Figure 7
IRM, séquence pondérée en T2 : nodule de la cloison recto-vaginale infiltrant la cloison rectale. Nodule hétérogène hyperintense en T2 situé en arrière du col, dans la cloison recto-vaginale, infiltrant la musculaire rectale (têtes de flèche). Adénomyose utérine associée (flèche)
Le degré d'infiltration peut être précisé par l'IRM, en utilisant parfois une antenne endocavitaire (endorectale) afin d'améliorer la résolution de l'image. En cas de doute ou d'incertitude, l'échoendoscopie rectale peut également permettre de préciser l'extension des lésions (Figure (17). L'échographie endovaginale peut parfois détecter un épaississement nodulaire en arrière du col, mais ne permet pas de préciser le caractère infiltrant des lésions.

partie 3
Figure 8

(Dr I. Dumontier, Hôpital Cochin) Echoendoscopie rectale : endométriose rectale infiltrante. Un nodule endométriosique infiltre la musculeuse rectale, en interrompant l'hyposignal physiologique de la musculeuse (flèche)
Les autres lésions digestives sont le plus souvent localisées sur la partie haute du rectum et le sigmoïde. L'IRM permet parfois de détecter les lésions sigmoïdiennes, mais est limitée dans les autres localisations digestives.
Le lavement baryté n'a que peu d'intérêt aujourd'hui dans le bilan de l'endométriose digestive.
L'atteinte urinaire
C'est une localisation rare de l'endométriose profonde (1 %) (18). Les lésions se développent dans le cul de sac vésico-utérin et atteignent ensuite la paroi vésicale de dehors en dedans (19). Il faut dans ce cas préciser le degré d'infiltration de la paroi vésicale afin de décider de la thérapeutique adéquate, qui pourra être la cystectomie partielle en cas de lésion infiltrante (20).
L'échographie prescrite en première intention peut préciser l'existence d'un nodule tissulaire, échogène, de petite taille le plus souvent, développé à la face postérieure de la vessie ou dans le cul de sac vésico-utérin. Cependant, lorsque la lésion est de petite taille, l'échographie peut être normale. La cystoscopie peut être normale, en particulier lorsque la lésion est intramurale. L'urographie intraveineuse peut être normale ou peut montrer une lacune de diagnostic différentiel difficile avec une tumeur vésicale. Elle a surtout un intérêt en cas de suspicion d'atteinte urétérale (21).
L'IRM est un bon examen pour le dépistage et le bilan des lésions d'endométriose vésicale. La lésion se traduit par un nodule hétérogène, comportant de petits foyers hyperintenses en T1 et en T2, dans le cul de sac vésico-utérin ou la profondeur de la paroi vésicale (Figure 9). L'IRM peut permettre en outre de rechercher des lésions associées, ovariennes et surtout postérieures, dans le cadre d'un bilan préchirurgical (22). Des lésions d'endométriose peuvent être localisées en arrière du col ou du torus utérin et s'étendre latéralement au contact de l'abouchement des uretères. Dans ce cas, elles peuvent être responsables d'obstruction urétérale et d'une hydronéphrose chronique.
Figure 9

IRM, séquence pondérée en T2 : endométriose vésicale. Nodule d'endométriose hétérogène latéral gauche infiltrant la musculeuse vésicale (flèches).
d- l'endométriose sur cicatrice
Toute chirurgie utérine peut être le vecteur d'endométriose sur cicatrice (23). La tomodensitométrie ou l'échographie peuvent mettre en évidence un nodule sous cutané en regard de la cicatrice (24), mais c'est surtout l'IRM qui peut permettre de détecter un nodule iso ou hypointense en T1 et en T2 ponctué de foyers hyperintenses en T1 et en T2, au niveau de la cicatrice utérine ou de la cicatrice abdominale (25) (Figure 10). Le diagnostic peut être également évoqué par la ponction à l'aiguille fine du nodule, en présence de cellules endométriales (26). Le traitement est chirurgical.
Figure 10

IRM, séquence pondérée en T2 : endométriose sur cicatrice. Nodule d'endométriose pariétale infiltrant les muscles grands droits, hétérogène, hyeperintense en séquence pondérée en T1 et en T2
e- L'endométriose péritonéale
Les implants endométriosiques péritonéaux sont souvent de petite taille, infracentimétriques, difficiles à détecter par l'IRM. C'est la cœlioscopie qui reste le meilleur examen diagnostique de ces lésions. L'IRM peut cependant parfois détecter des hypersignaux en T1 et T1 avec suppression de graisse, en particulier sur les replis péritonéaux, proches des culs-de-sac. La détection de ces lésions est variable, pouvant aller jusqu'à 61 % selon les auteurs (27).
En conclusion
Le diagnostic d'endométriose ovarienne est aisé et l'échographie est généralement suffisante au diagnostic.
Dans ce cas, l'IRM est intéressante pour les formes douteuses ou encore pour rechercher des lésions postérieures pelviennes associées.
L'hystérographie reste le seul examen diagnostique non chirurgical des lésions tubaires.
Le diagnostic d'adénomyose par l'échographie peut être difficile, surtout lorsque l'utérus est fibromateux ; l'IRM est alors le meilleur examen diagnostic non invasif.
Le diagnostic des atteintes postérieures du pelvis est impossible à préciser par l'échographie ; l'IRM complétée éventuellement par une échoendoscopie rectale doit alors être proposée.
Enfin, l'IRM est le meilleur examen d'imagerie dans le cadre d'un bilan complet, préchirurgical ou préthérapeutique, de l'endométriose profonde.

ENDOMETRIOSE ET INFERTILITE
Version destinée au corps médical - partie 1

Michel CANIS
Jean-Luc POULY
Arnaud WATTIEZ
Gerard MAGE
CHU Clermont Ferrand
Juin 2003
Les relations entre l'endométriose et l'infertilité sont le sujet de nombreuses controverses parmi les médecins et de nombreuses angoisses parmi les patientes jeunes que cette maladie concerne.
Le bilan d'une infertilité est une circonstance de découverte fréquente de l'endométriose, et l'infertilité est une des conséquences possibles de l'endométriose.
A / Notions épidémiologiques
Les études épidémiologiques confirment les relations entre endométriose et infertilité. La fréquence de l'endométriose varie en fonction de l'indication opératoire. Les données d'une revue récente de la littérature sont présentées dans le tableau 1 (1).
Tableau 1

Indication de la coelioscopie	N patientes	N avec endo.	%	Ecarts	% avec maladie minime ou légère
Douleur	2400	588	24.5 %	4.5 82%	69.9 %
Infertilité	14371	2812	19.6 %	2.1 78.0 %	65.1 %
Ligature des trompes	10634	433	4.1 %	0.7 43.0 %	91.7 %

Par ailleurs il faut noter :

• la très grande variabilité des fréquences rapportées dans la littérature ;
  
• la plus grande fréquence des formes légères ou minimes chez les patientes qui subissent une stérilisation tubaire.
  

On admet classiquement que 20 à 50% des patientes qui consultent pour une infertilité ont une endométriose et que 30 à 40% des patientes qui ont une endométriose ont aussi un problème d'infertilité.
Ces chiffres restent imprécis en raison de la grande variabilité des populations étudiées et des nombreuses manières dont le diagnostic d'endométriose peut être posé. La technique chirurgicale est importante, la visualisation du pelvis est de moins bonne qualité si l'inspection est réalisée par laparotomie que par cœlioscopie. Le cœlioscopie permet de grossir de 4 à 10 fois les régions que l'on inspecte. L'expérience de l'opérateur, les critères de diagnostic (examen histologique systématique ou diagnostic visuel simple) sont également importants (Tableau 1).
B / Mécanismes de l'infertilité associée à l'endométriose
Il existe deux situations.
Les patientes qui présentent des lésions annexielles bilatérales avec des adhérences et/ou des kystes ovariens. Dans ce cas, la stérilité est dite " mécanique " liée aux troubles du fonctionnement ovarien et tubaire induits par ces lésions.
Figures 1, 2 et 3



Chez les patientes qui présentent une forme minime ou légère de la maladie (Figure 4, 5 et 6 ci-dessous) ou des lésions unilatérales, la stérilité n'est pas dû à des problèmes mécaniques.
Figure 4, 5 et 6



De très nombreux mécanismes ont été proposés pour expliquer l'infertilité (Tableau 2). Ces mécanismes physiopathologiques ont fait l'objet de publications nombreuses et souvent contradictoires. Toutes les étapes de la reproduction ont été étudiées. On peut les regrouper en 4 groupes de cause. (2)

partie 2
Tableau 2 : Mécanismes de l'infertilité liée à l'endométriose
Troubles de l'ovulation

• Diminution de la réserve folliculaire (formes sévères)
  
• Allongement de la phase folliculaire
  
• Diminution des taux d'estradiol et de LH (phase folliculaire tardive et lutéale précoce)
  
• Augmentation de l'apoptose des cellules de la granulosa
  
• Altération du liquide folliculaire (augmentation de TNF, IL-1ß, IL6, IL8, MCP-1, Endothelin-1, Natural Killer, B Lymphocytes, monocytes ; diminution du VEGF)
  
• Syndrome du follicule non rompu (Luf syndrome)
  
• Trouble de la captation ovocytaire
  
• Anomalie de la phase lutéale
  

Anomalie de la fécondation

• Diminution de la fécondation en cycle spontané et en Fécondation in Vitro
  
• Diminution de l'attachement du spermatozoide à la zone pellucide
  

Effet délétère des facteurs inflammatoires du liquide péritonéal

• Diminution de la mobilité des spermatoizoides
  
• Augmentation du nombre de macrophages péritonéaux
  
• Augmentation de la phagocytose des spermatozoides
  
• Diminution du taux de pénétration des ovocytes de Hamster après exposition des spermatozoides au liquide péritonéal.
  
• Augmentation de la toxicité embryonnaire du liquide péritonéal
  
• Altération de l'implantation (effet du liquide péritonéal de patientes endométriosiques dans un modèle murin) avec altération de la réceptivité endométriale (diminution du LIF et de l'intégrine alphavß3)
  
• Anomalie du transport tubaire des gamètes et des embryons
  
• Présence d'auto anticorps vis à vis d'antigènes ovariens et endométriaux.
  

Troubles de l'implantation

• Diminution des taux d'implantation lors de cycles de FIV
  
• Anomalie de la jonction endo myométriale
  
• Anomalie d'expression des gènes HOXA10 et HOXA11 essentiel dans l'implantation.
  
• Absence de proteines spécifiques de la fenêtre d'implantation alphavß3
  
• Anomalie de l'implantation seulement secondaires à des anomalie de la qualité ovocytaire ?
  

Malgré ces travaux très nombreux, le rôle de l'endométriose minime et légère dans l'infertilité reste discuté. Les études expérimentales les plus récentes suggéraient que cette forme de la maladie n'a pas d'impact sur la reproduction.
Ainsi D'Hooghe notait dans un travail sur les babouins, un taux de grossesse par cycle de 21% (22 grossesses / 104 cycles) dans le groupe contrôle, 24% (11/45) dans le groupe avec une endométriose minime, 11,6% (8/69) dans le groupe avec une endométriose légère, 11,4% (5/44) dans le groupe avec une endométriose modéré et de 16,7% (4/24) dans le groupe avec endométriose sévère (Tableau 3). Il n'existait pas de différence entre la fertilité du groupe contrôle et celle du groupe avec endométriose minime. (3) A l'inverse la fertilité était significativement plus basse parmi les animaux qui avaient une maladie de Stade II, III ou IV. (3)
Tableau 3 : Fertilité spontanée chez le babouin en fonction du stade de l'endométriose

Groupe	N Animaux	N Cycles	GIU	%
Contrôle	34	104	22	21.0 %
Minime	9	45	11	24.0 %
Légère	14	69	8	11.6 %
Modérée	7	44	5	11.4 %
Sévère	7	24	4	16.7 %
Stade II, III, IV	28	137	17	12.0 %
Endométriose (tous)	37	182	28	15.0 %

Ce travail confirme le rôle des lésions mécaniques induites par la maladie, mais suggère que l'endométriose minime n'est pas chez le babouin une cause d'infertilité. (3)
Ces données confirmaient les travaux de Dunselman qui en l'absence d'adhérences ne retrouvait pas non plus de relations entre endométriose et reproduction chez le lapin (Tableau 4 plus bas). (4) Ces notions expérimentales ont été contredites par les résultats de l'étude endocan.
Avant de revenir sur cette étude nous voulons souligner ici que le terme d'endométriose péritonéale minime reste assez imprécis et qu'il peut correspondre à des formes très diverses de la maladie.
Figure 7 et 8


Les deux images présentées illustrent cette différence. Dans un cas, la surface péritonéale concernée correspond à quelques millimètres dans l'autre plus du 1/3 de la surface du pelvis est concerné. Dans un cas, les lésions noires paraissent éteintes dans l'autre les lésions sont hémorragiques très actives. Le bon sens suggère que les conséquences de ces deux lésions péritonéale ne sont pas les mêmes et que leurs conséquences sont très différentes.
L'étude Endocan était une étude multicentrique qui incluait 341 patientes âgées de 20 à 39 ans (5). Ces patientes qui présentaient une infertilité primaire ou secondaire de plus de 12 mois avaient une ovulation normale et un partenaire dont le spermogramme comportait 20 millions de spermatozoïdes normaux. Le diagnostic d'endométriose était porté lors de la cœlioscopie de fin de bilan en présence de lésions endométriosiques typiques noires ou bleues.
Figure 9

La biopsie de ces lésions n'était pas réalisée. Les lésions étant de petite taille, une biopsie aurait constitué un traitement quasi complet dans certains cas. La randomisation avait lieu lors de la cœlioscopie, le traitement était réalisé immédiatement après le résultat de la randomisation. La technique chirurgicale du traitement était décidée par le chirurgien en fonction de sa pratique et des instruments disponibles. Les patientes étaient suivies pendant 36 semaines. Aucun autre traitement de la maladie n'a été administré pendant cette période. Seules les grossesses évolutives au-delà de 20 semaines ont été prises en compte.
172 patientes ont été incluses dans le groupe traitement coelioscopique et 169 dans le groupe sans traitement chirurgical. Les taux cumulatifs de grossesse étaient respectivement de 30,7% dans le groupe traité et de 17,7% dans le groupe non traité (P=0,006).
Cette étude comporte un certain nombre de défauts qui la rende discutable :

• Les indications opératoires ne sont pas décrites. Est il possible que les douleurs pelviennes chroniques aient joué un rôle dans l'indication opératoire et que cela ait influencé les résultats ? Ou bien la stérilité était-elle la seule indication comme le suggère le texte de l'article?
  
• En post opératoire, les patientes étaient informées du traitement qu'elles avaient reçu. Le rôle de l'effet placebo n'est peut-être pas négligeable dans ce contexte où l'angoisse joue souvent un rôle majeur. Les patientes ont du mal à percevoir l'endométriose comme une chose normale et il est sûrement rassurant d'avoir été traité lorsque l'on sait qu'une maladie a été découverte pendant une intervention.
  
• Les adhérences n'ont été traitées que dans le groupe ou l'endométriose péritonéale minime a été traitée alors que des adhérences avaient été trouvées dans les deux groupes (16% dans le groupe traité, 18% dans le groupe non traité). Mais parmi, 284 patientes qui ne présentaient aucune adhérence au moment du diagnostic, le traitement endoscopique améliorait aussi significativement le pourcentage de grossesse.
  
• Des lésions typiques devaient être présentes pour que la patiente soit incluse. Ne sélectionne-t 'on pas ainsi une population particulière d'endométriose péritonéale minime? La notion d'endométriose typique a t elle été interprétée de manière uniforme dans tous les centres, tout au long d'une étude qui a duré 4 ans ?
  
• Le pourcentage de grossesse dans le groupe témoin est bas, de 17% , un des plus faibles rapportés pour le groupe témoin d'une étude randomisée.
  

Malgré ces limites, il s'agit de la meilleure étude dont nous disposons, répéter cette étude serait intéressant mais très onéreux et difficile.

partie 3
C / Données bibliographiques sur la prise en charge de l'infertilité associée à l'endométriose
(6, 7, 8 et 9)
Le concept d'évidence based medicine guide actuellement la prise en charge des patientes qui consultent pour stérilité. La décision médicale doit être basée sur les données établies à partir des études dont la méthodologie est la meilleure. Les études prospectives randomisées sont les meilleures sur ce plan, elles peuvent ensuite être analysées de manière globale dans le cadre de méta analyses. Dans ce cadre les conclusions sur les traitements de l'endométriose dans le cadre de l'infertilité sont les suivantes :

• Le traitement médical n'a pas de rôle dans le traitement de la stérilité associé à l'endométriose, quelque soit le stade de la maladie. Cette notion est clairement établie au vu d'études comparant les traitements médicaux à l'abstention thérapeutique et d'étude comparant les traitements médicaux entre eux.
  
• L'intérêt de la chirurgie paraît incontestable chez les patientes qui ont des formes modérées ou sévères de la maladie, groupe ou les taux de fertilité spontané sont faibles voire quasi nul. A l'inverse nous avons vu que pour les formes minimes ou légères le bénéfice de la chirurgie endoscopique est plus discutable. Les résultats de l'étude canadienne sont en faveur d'un traitement endoscopique immédiat. Mais la différence entre les deux groupe est faible et si les résultats de cette étude sont exacts, il faut réaliser 7,7 cœlioscopies pour obtenir une grossesse supplémentaire dans le groupe traité. (6) En fait le problème se pose de deux manières : l'endométriose est découverte lors de la cœlioscopie, tous les éléments nécessaires à la mise en œuvre du traitement sont en place, ce geste est simple, pourquoi ne pas le réaliser ? A l'inverse la question posée est autre chez une patiente qui a un bilan strictement normal et aucun signe clinique ou antécédent pouvant faire évoquer une cause tubo péritonéale pour l'infertilité, faut-il faire la cœlioscopie pour un bénéfice qui paraît peu important au vu des résultats des techniques de PMA. Dans ce groupe de patientes, il faudrait une étude randomisée comparant deux groupes avec et sans cœlioscopie.
  
• Les techniques de procréation médicalement assistée sont très utilisées dans le cadre de l'endométriose.
  

Les résultats que l'on obtient dans cette indication sont proches de ceux que l'on obtient dans le cadre de l'infertilité tubaire (Tableau 4, 5, 6, 7). Trois études ont comparé l'efficacité d'une prise en charge associant stimulation de l'ovulation et inséminations à un groupe sans traitement. Les trois études concluent de manière non étonnante à l'efficacité du traitement par insémination intra-utérine. En matière de fécondation in vitro, malgré les bons résultats il y a plus de questions que de réponses. La comparaison FIV- abstention thérapeutique n'a été faite une fois en incluant un faible nombre de patientes. Mais la comparaison de ces méthodes paraît difficile. Parmi les questions sans réponse dans ce domaine, on peut citer les suivantes :

• Quel est l'effet de l'endométriose sur les résultats de la Fécondation in vitro ? Cette question rejoint le problème complexe des causes de l'infertilité dans le cadre de l'endométriose.
  
• La sévérité de l'endométriose a t elle un effet sur les résultats de la PMA. Cela ne semble pas être le cas au vu des résultats récents.
  
• Les endométriomes ou leur traitement ont-ils un effet néfaste sur les résultats de la FIV ?
  
• Les stimulations ont elles un effet sur l'évolution de l'endométriose ? On ne connaît pas la réponse à cette question mais lorsqu'il faut prendre ce risque pour obtenir une grossesse, il semble que le rapport cout bénéfice soit en faveur de la PMA.
  
• Aucune étude prospective randomisée n'a jamais permis de montrer qu'un protocole de stimualtion est supérieur à un autre pour la réalisation d'une PMA chez une patiente qui a été traitée pour une endométriose.
  
• Un traitement médical de l'endométriose préalable améliore t il le taux de succès de la FIV ?
  
• Un traitement chirurgical de l'endométriose préalable améliore t il le taux de succès de la FIV ?
  

Ces études sont complexes dans le cadre d'un traitement aussi lourd que la FIV chez des patientes qui ont déjà souvent subi de nombreux traitements. Mais il est clair que sans étude prospective randomisée de ce type, les questions restent sans réponses. Ce sont probablement les patientes qui en pâtissent. Peut-être devront elles dans l'avenir stimuler les médecins pour qu'ils organisent de telles études. Les médecins hésitent à le faire pour deux raisons la complexité méthodologique et les difficultés d'inclusion. Dans notre pays, la plupart des patientes refusent d'être incluses dans le cadre d'essais thérapeutiques.

D / La prise en charge clinique
Le bilan d'infertilité doit être complet. La prise en charge est celle de l'infertilité avant d'être celle de l'endométriose. Elle dépend des valeurs du spermogramme, de la qualité de l'ovulation et de l'age de la patiente autant que de la sévérité de l'endométriose. Pour cela un bilan complet doit comporter :

• un examen clinique et un interrogatoire des deux partenaires,
  
• un spermogramme,
  
• une évaluation de l'ovulation (courbe de température, dosages hormonaux)
  
• un test post coïtal,
  
• une échographie pelvienne et une hystérosalpingographie.
  

Au cours du bilan, il faut rechercher l'endométriose à chaque étape. L'endométriose peut être évoquée dès l'interrogatoire en présence :

• d'une dysménorrhée sévère, qui peut être primaire, secondaire ou secondairement aggravée, parfois accompagnée de signes digestifs tels que des douleurs à la défécation.
  
• d'une dyspareunie profonde, qui s'est souvent aggravée depuis l'arrêt de la contraception.
  

Figure 10

A l'examen clinique, il faut inspecter soigneusement le col (Figure 10) et le cul de sac postérieur du vagin où l'on peut voir une raideur, une rétraction ou les lésions kystiques bleutés parfois visibles à la surface d'une zone qui paraît bourgeonnante. Le toucher vaginal est essentiel, il palpe soigneusement tous les cul-de-sac vaginaux avant d'examiner les annexes et l'utérus. Les lésions infiltrantes sont palpables si leur volume atteint 1 cm diamètre. Sinon le toucher vaginal reproduit une douleur que la patiente connaît pour l'avoir ressenti de manière occasionnelle lors de rapports sexuels dans certaines positions qu'elle évite depuis. Il est plus rare de percevoir un kyste ovarien.
A l'inverse, les lésions ovariennes sont mises en évidence à l'échographie endovaginale. Le dépistage de ces kystes endométriosiques est le principal intérêt de l'échographie dans le cadre de l'infertilité. Mais ces images de kystes liquidiens à contenu ne sont définitivement interprétables que si elles persistent après les prochaines règles. Plus de 1/3 des kystes hémorragiques de l'ovaire sont des kystes fonctionnels qui ne justifient ni traitement, ni intervention.
L'hystérographie évalue la perméabilité tubaire et peut retrouver des signes indirects d'endométriose péritonéale : image en baïonnette du col et de l'isthme que l'on ne peut pas modifier par une traction sur le col ; image en parasol de l'utérus rétroversé et rétrofléchi par des lésions rétrocervicales ; rétention intra-tubaire du produit de contraste qui stagne dans l'ampoule tubaire sur les clichés tardifs du fait d'adhérences ou d'anomalies du péristaltisme tubaire.
E / Le bilan chirurgical du pelvis
Si l'infertilité reste inexpliquée ou mal expliquée à la fin de ce bilan, il faut théoriquement faire un bilan anatomique du pelvis. Aujourd'hui nous disposons de deux modalités pour faire ce bilan la cœlioscopie ou la fertiloscopie.
La cœlioscopie est réalisée sous anesthésie générale, on introduit par l'ombilic une optique de 3,5 ou 10 mm. Pour être complet, cet examen doit utiliser une canulation utérine efficace et un palpateur sus pubien. Il faut inspecter complètement le cul-de-sac de Douglas, mobiliser les trompes pour évaluer tout leur trajet, inspecter les deux faces de l'ovaire, ponctionner tout ovaire augmenté de volume et enfin réaliser un toucher vaginal sous contrôle endoscopique qui va recherche des lésions infiltrantes du cul-de-sac postérieur. Si l'endométriose est évoquée, deux éléments sont alors indispensables :

• La biopsie permet un examen histologique, élément indispensable pour affirmer un diagnostic aussi lourd pour la patiente et que l'on ne peut pas poser uniquement sur des anomalies visuelles. Il existe des faux positifs du diagnostic endoscopique d'endométriose, il ne sont pas rares.
  
• Un compte-rendu opératoire détaillé qui décrira toutes les régions du pelvis avec les lésions qui s'y trouvent, il est aussi important de décrire les éléments normaux.
  

La fertiloscopie est réalisée sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale, on introduit un endoscope de 3,5 mm par voie vaginale dans le cul-de-sac postérieur du vagin qui répond directement au cul-de-sac de Douglas. Cette méthode est peu logique, si l'on suspecte une endométriose dans la mesure où elle ne permet pas une inspection fiable du cul-de-sac de douglas ; elle est même contre indiquée si l'on suspecte une endométriose profonde. Dans les autres situations, cette alternative est intéressante, elle minimise le traumatisme opératoire des patientes dont le pelvis est strictement normal. Mais si une endométriose est présente, il faut faire une cœlioscopie classique pour traiter les lésions dans le même temps.
Le bilan endoscopique du pelvis est-il indispensable si tous les examens du bilan initial sont normaux ?
La réponse traditionnelle est oui. Mais on peut aussi envisager la réponse d'une autre manière, en particulier si la patiente est réticente à l'intervention. En effet si tous les éléments sont normaux, on peut penser qu'il s'agit d'une endométriose minime ou légère. Dans ce cadre faire la cœlioscopie c'est admettre que le traitement endoscopique apporte un bénéfice à la patiente ce qui est probable au vu des résultats de l'étude Endocan. Mais cette étude n'est pas indiscutable et l'on peut se demander si le bénéfice obtenu par ce traitement chirurgical est supérieur à celui que l'on obtiendrait en réalisant trois cycles de stimulation ovarienne avec inséminations intra-utérines, traitement astreignant et qui comporte un risque de grossesse multiple mais qui permet d'éviter une intervention chirurgicale. Nous avons déjà dit que la réalisation de l'évaluation chirurgicale du pelvis devrait faire l'objet d'une étude randomisée.
En l'absence des résultats d'une telle étude, il faut continuer de proposer l'endoscopie aux patientes, mais il faut savoir accepter que cette attitude n'est pas indiscutable. Chez les patientes qui ne souhaitent pas d'intervention et qui ont compris et accepté les risques et les conséquences des grossesses multiples, il faut savoir accepter le choix des patientes et envisager la mise en œuvre d'inséminations intra-utérine.
F / Les Traitements
But : Obtenir la naissance d'un enfant.
Le traitement de l'endométriose peut être un moyen d'obtention d'une grossesse, mais, dans ce contexte, il ne s'agit pas d'un but !! De même la grossesse n'est pas un but, le but est l'accouchement à terme. Les résultats ne devraient être rapporté qu'en taux d'accouchement.
Les traitements médicaux sont détaillés ailleurs. Schématiquement ils visent à obtenir un blocage de l'ovulation, une hypoestrogénie locale et une aménorrhée. Tous conduisent à une infertilité thérapeutique provisoire qui fait qu'il sont peu utilisés chez les patientes qui désirent une grossesse. Nous avons vu plus haut que le traitement médical postopératoire n'améliore pas la fertilité. Il n'est donc pas utile sauf s'il existe une cause permanente d'infertilité oligozoospermie extrême ou azoospermie. Le traitement médical serait alors proposé dans l'attente de la première tentative de PMA, même si ce protocole de stimulation dit ultra long n'a pas été évalué complètement dans des études randomisées.
L'autre indication du traitement médical est la préparation du traitement coelioscopique des lésions sévères (kystes ovariens, lésions de la cloison recto vaginale). Cette attitude suppose deux temps opératoires, un temps diagnostic et un temps thérapeutique. Le bénéfice théorique paraît attractif, geste chirurgical plus simple réalisé sur des ovaires au repos, geste chirurgical moins traumatique et moins étendu, saignement moindre…… Cependant le bénéfice en terme de grossesse n'a jamais été démontré par une étude randomisée.
Le traitement chirurgical Les données des méta-analyses montrent que le traitement endoscopique est aussi efficace que le traitement conventionnel par laparotomie lorsqu'il état réalisé selon les règles de la microchirurgie (6,7). Ce traitement endoscopique peut être difficile. La chirurgie des formes sévères de l'endométriose etait souvent difficile par laparotomie, elle n'est pas plus simple par voie endoscopique. Le traitement endoscopique doit suivre toutes les règles de microchirurgie et être atraumatique pour être efficace.
Si le traitement paraît trop complexe du fait du volume des lésions ou de leur caractère hémorragique, la laparotomie n'est pas la solution !! Il vaut mieux arrêter l'intervention et prévoir de la poursuivre 3 mois plus tard après un traitement médical. La laparotomie n'est pas la réponse à ces difficultés, elle ajouterait un traumatisme supplémentaire au péritoine.
De même en cas de complication de l'endométriose, telle que la rupture d'un kyste endométriosique de l'ovaire, le seul geste indispensable en urgence est la réalisation d'une toilette péritonéale soigneuse. Si le traitement du kyste est possible, il faut le faire ; s'il paraît trop difficile, il vaut mieux le différer et le réaliser après un traitement médical.
La technique du traitement endoscopique a été décrite par ailleurs. Dans le cadre de l'infertilité, le but est la restauration d'une anatomie aussi normale que possible au niveau des annexes, et le traitement des lésions intra-péritonéales pour permettre de reconstituer une cavité péritonéale normale. Les lésions superficielles seront coagulées avec la coagulation bipolaire ou vaporisées avec un laser CO2 si cet instrument est disponible. L'adhésiolyse doit être complète, la prévention de la récidive des adhérences doit être un souci constant. Il faut si possible utiliser un des traitement actuellement disponible pour la prévention de la récidive des adhérences.

partie 4
La prise en charge des kystes ovariens est réalisée soit par kystectomie soit par vaporisation laser après traitement médical de trois mois pour les lésions les plus volumineuses.(10,11)
Ces deux approches sont équivalentes en termes de fertilité et de séquelles ovariennes. Ces deux méthodes ne semblent pas modifier le recrutement ovocytaire lors de PMA réalisées après traitement chirurgical initial. La technique de kystectomie a été décrite en détail. Elle doit être bien connue, il faut suivre les règles suivantes. Un examen histologique est indispensable. La kystectomie complète ne justifie pas la destruction de l'ovaire, il faut donc éviter les traumatismes inutiles du parenchyme ovarien en sachant reconnaître le moment ou le plan de clivage devient difficile à suivre. A ce moment-là, une technique approximative pourrait induire des dégâts importants, en effet si l'on déchire le parenchyme sain à proximité du hile, on peut induire un saignement dont le traitement impose des coagulations qui endommagent l'ovaire.
Figures 11a et 11b


Légende : Deux image de dissection d'un endométriome ovarien. Les fibres rouges à la surface du kyste montrent que le plan de clivage devient difficile à suivre. En recherchant le plan sur le kyste, on retouve un plan de clivage et on limite les dégats ovariens.
Les techniques de procréation médicalement assistée
Toutes les techniques de procréation médicalement assistée sont utilisées dans le cadre de l'endométriose. Leur technique et leurs modalités ne diffèrent pas dans ce cadre (12).
Tableau 4 : Résultats de la Fécondation in Vitro dans l'endométriose

N cycles	779
N ponctions	722		Age moyen	32,76 ±3,9
N ponctions >ou= 1 ovocyte	714
N Ovocyte (m ±sd)	9.96 ±7.14
N Embryons	4.95 ±4,39		Taux de fécondation	49.15 %
N Embryons Transférés	2,52 ±0,95
Nbre % de cycle avec transfert	599 82.9 %
Nbre et % congelation	147 24.5 %
Grossesse	N	%/cycle	%/ponction	% / transf.
Taux d'implantation	236	31.6 %	32.6 %	39.3 %
Grossesse clinique	205	27.4 %	28.3 %	34.2 %
ISG < 13 SR	22
ISG > ou = 13 SR	8
Taux d'accouchement	175	22,5 %	24.2%	29.2 %
Grossesse unique	125
Jumeaux	48		% Grossesses multiples	28.6 %
Triplets	2

partie 5
Tableau n°5 : Résultats de la FIV en fonction du rang de la tentative

Cycle	1	2	3	4	5
N Cas	328	169	81	36	21
N accouchement	93	36	21	8	4
% d'accouchement	28.3%	21.3%	25.9%	22.2%	19.0%
Taux cumulatif de grossesse
Effectif	28.3%	39.3%	45.7%	48.2%	49.4%
Théorique	28.3%	43.6%	58.2%	67.5%	73.7%

Tableau n°6 : Resultats de la FIV en fonction du stade initial de l'endométriose lors de la colioscopie de diagnostic et de traitement

Stade	Stade 1	Stade 2 *	Stade 3	Stade 4
N Cas	90	44	48	45
Ovocytes	11,5 ± 7,8	12,9 ± 9,4	11,7 ± 7,1	9,3 ± 5,1
Taux de fécondation	42,8 %	43,4 %	41,1 %	60,0 %
Accouchement / ponction	31,1 %	20,4 %	29,1 %	28,8 %

Tableau 7 : Comparaison de l'endométriose avec les autres indications de FIV

Indication	Endo.	Tubaire	Masculine	Ovulatoire	Inexpliquée
N ponction	409	1099	461	198	347
Déprogrammation	9.3 %	8.6 %	6.5 %	9.8 %	9.0 %
Ovocytes (M±SD)	10.6 ± 7.1	9.8 ± 6.7	11.5 ± 6.6	12.4 ± 9.6	10.4 ± 6.4
Taux de Fécondation	48.8 %	56.8 %	25.5 %	47.4 %	53.9 %
Embryons (M)	5,21	5.60	2.93	5.94	5,65
Taux de Transfert	84.7 %	89.4 %	57.4 %	81.8	85.8 %
Embryons transféres	2.51	2,85	2.51	2.45	2.65
Accoucht. / ponction	25.9 %	22.9 %	15.8 %	19.6 %	28.8 %

partie 6
La PMA une méthode très intéressante dans le traitement de la stérilité associée à une endométriose. Mais il faut prendre en compte le pourcentage non négligeable de patientes que ces méthodes effraient ou rebutent et qui ne souhaitent pas les utiliser. Le pourcentage de patiente qui abandonnent tout traitement après chaque tentative est voisin ou proche du pourcentage de patiente qui ont obtenu une grossesse normalement évolutive. Ces échecs de la FIV doivent aussi être pris en compte au moment de proposer une prise en charge de l'infertilité. Il n'est pas logique de proposer la PMA comme la seule alternative.
En tenant compte de ces éléments et des données de l'évidence based medicine, nous utilisons la prise en charge décrite dans la Figure 12.

Cette attitude thérapeutique assez agressive nous a permis d'obtenir les résultats présentés dans les tableaux 8 et 9.
Tableau 8 : Pourcentage d'accouchement obtenus dans une étude prospective de 269 patientes prise en charge pendant une période de 4 ans.

	N	Chirurgie	FIV	Combiné
Age < ou = 35 > 35	225 44	29.7 9.1	27.1 20.5	56.9 29.6
Durée de stérilité < 5 ans >ou = 5 ans	227 42	28.2 16.7	23.8 42.9	51.9 59.5
Stérilité Masculine Non Oui	191 78	25.6 15.4	19.4 35.9	45.0 51.3
Déjà traitée avant l'étude Oui Non	52 217	32.6 24.9	11.5 30.4	44.2 55.3
Ttmt médical post op Oui Non	77 192	29.8 25.0	29.8 25.5	59.7 50.5

* L'age apparaît comme le seul facteur qui influence significativement le pronostic dans le cadre de cette prise en charge
Tableau 9: Résultats de la FIV parmi 179 patientes qui n'ont pas obtenu d'accouchement après la chirurgie

	Cycle 1	Cycle 2	Cycle 3	Cycle 4	Cycle 5	Cycle 6
N patientes	179	81	53	35	19	12
N qui refusent FIV	51 (28,5%)	14 (17,2%)	8 (15,1%)	13 (37,1%)	5 (26,3%)	5 (41,6%)
N incluses en FIV	128	67	45	22	14	7
N accouchement après FIV	43 (33,6%)	12 (17,9%)	9 (20,0%)	3 (13,6%)	2 (14,3%)	0
N accouchement spontané	4	2	1	0	0	0

Environ 50% des patientes incluses dans une étude prospective de 4 ans ont eu un enfant. Ce travail a été mené il y quelques années. On peut penser que les résultats sont aujourd'hui légèrement meilleurs du fait de l'amélioration des techniques de PMA. Le taux d'accouchement peut paraître faible, mais il doit être interprété en fonction du pourcentage élevé de patientes qui refusent les cycles itératifs de FIV. Les progrès de la PMA ne doivent pas interrompre les recherches dans les autres méthodes telles que la chirurgie.
Conclusion
L'infertilité est un problème fréquent dans le cadre de l'endométriose. Les mécanismes qui expliquent l'infertilité restent mal compris. Cette notion est capitale, elle nous impose une démarche pragmatique dans la prise en charge de ces patientes. Le but est la naissance d'un enfant, pas le traitement de l'endométriose. Nous disposons de méthodes efficaces pour traiter ce problème d'infertilité. La meilleure prise en charge doit combiner chirurgie et PMA, mais il est évident que cette attitude doit être adapté aux souhaits et à la personnalité du couple.
De très nombreuses études sont nécessaires pour répondre aux nombreuses questions aujourd'hui sans réponse.
Le rôle des patientes dans la mise en place de telles études sera peut-être important dans l'avenir. Les difficultés d'inclusion dans ces études paraissent tellement importantes aux médecins qu'ils se découragent souvent avant même de commencer à écrire le protocole d'études par ailleurs complexes sur le plan méthodologique et statistique

ENDOMETRIOSE ET INFERTILITE - partie 1

Dr. Michel CANIS
Avril 2003
On admet classiquement que 20 à 50 % des patientes qui consultent pour une infertilité ont une endométriose et que 30 à 40 % des patientes qui ont une endométriose ont aussi un problème d’infertilité. Ces chiffres restent imprécis en raison de la grande variabilité des populations étudiées et des nombreuses manières dont le diagnostic d’endométriose peut être posé. Les relations entre l’endométriose et l’infertilité sont le sujet de nombreuses controverses parmi les médecins et de nombreuses angoisses parmi les patientes jeunes que cette maladie concerne. Le bilan d’une infertilité est une circonstance de découverte fréquente de l’endométriose, et l’infertilité est une des conséquences possibles de l’endométriose.
A / Notions épidémiologiques
Les études épidémiologiques confirment les relations entre endométriose et infertilité. Dans une étude récente comparant un groupe de plus de 10000 femmes ayant subi une coelioscopie pour bilan d’infertilité et à un groupe de plus de 10000 femmes ayant subi une coelioscopie pour ligatures des trompes, l’endométriose est 5 fois plus fréquente (19.6%) chez les femmes infertiles que chez les femmes fertiles ayant subi la coelioscopie pour ligatures des trompes. L’endométriose était également plus sévère dans le groupe des femmes infertiles. Les problèmes concernant les relations entre endométriose et infertilité sont illustrés par u ne étude mené chez le babouin. Dans ce modèle animal ou il existe une endométriose spontanée, la fertilité n’est pas altérée chez les babouins avec endométriose minime ( stade I), l a fertilité était significativement plus basse parmi les animaux qui avaient une maladie de Stade II, III ou IV.
B / En cas d’infertilité, il faut rechercher une endométriose
L’endométriose peut être évoquée dès l’interrogatoire en présence - d’une dysménorrhée sévère, qui peut être primaire, secondaire ou secondairement aggravée, parfois accompagnée de signes digestifs tels que des douleurs à la défécation. - d’une dyspareunie profonde, qui s’est souvent aggravée depuis l’arrêt de la contraception. A l’examen clinique, il faut inspecter soigneusement le col et le cul de sac postérieur du vagin où l’on peut voir une raideur, une rétraction ou les lésions kystiques bleutés parfois visibles à la surface d’une zone qui paraît bourgeonnante. Le toucher vaginal est essentiel, il palpe soigneusement tous les cul-de-sac vaginaux avant d’examiner les annexes et l’utérus. Les lésions infiltrantes sont palpables si leur volume atteint 1 cm diamètre. Sinon le toucher vaginal peut reproduire une douleur que la patiente connaît pour l’avoir ressenti de manière occasionnelle lors de rapports sexuels dans certaines positions qu’elle évite depuis. Il est plus rare de percevoir un kyste ovarien. Le bilan radiologique peut confirmer la clinique, mais les lésions non ovariennes ne sont visible à l’IRM ou à l’échographie qu’au delà d’un diamètre de 5 à 10 mm. L’échographie a l’intérêt de mettre en évidence des kystes endométriosisques que l’examen clinique ne perçoit pas (inférieur à 6 cm de diamètre). Le diagnostic d’endométriome ne peut être évoqué à l’échographie que si la lésion persiste après les règles. Parfois le bilan clinique, échographique et radiologique peut être normal ce qui n’exclut pas une endométriose minime ou légère.
C / Mécanismes de l’infertilité associée à l’endométriose
De très nombreux mécanismes ont été proposés pour expliquer l’infertilité. Ces mécanismes physiopathologiques ont fait l’objet de publications nombreuses et souvent contradictoires. Toutes les étapes de la reproduction sont touchées : troubles de l’ovulation : diminution de la réserve folliculaire (formes sévères) , LUF syndrome (syndrome du follicule non rompu), anomalies de la fécondation, troubles de l’implantation. Ils impliquent des réactions inflammatoires : effet délétère des facteurs inflammatoires du liquide péritonéal notamment sur les spermatozoïdes, des dysfonctionnements immunitaires : auto-anticorps contre ovaires et endomètre, des anomalies d’interactions cellulaires dues à des défauts d’expression de gènes responsables de troubles de l’implantation. Dans les formes sévères : lésions annexielles bilatérales avec des adhérences et/ou des kystes ovariens se surajoutent des facteurs mécaniques responsables de troubles de captation ovocytaire, et du transport tubaire des gamètes.
D / La prise en charge de l’infertilité associée à l’endométriose
- Le traitement médical n’a pas de rôle dans le traitement de la stérilité associé à l’endométriose, quelque soit le stade de la maladie. Cette notion est clairement établie au vu d’études comparant les traitements médicaux à l’abstention thérapeutique et d’étude comparant les traitements médicaux entre eux. Le concept d’évidence based médicine (médecine fondée sur les preuves scientifiques) guide actuellement la prise en charge des patientes qui consultent pour stérilité. La décision médicale doit être basée sur les données établies à partir des études dont la méthodologie est la meilleure. Les études prospectives randomisées sont les meilleures sur ce plan, Dans ce cadre les conclusions sur les traitements de l’endométriose dans le cadre de l’infertilité sont les suivantes.
- L’intérêt de la chirurgie paraît incontestable chez les patientes qui ont des formes modérées ou sévères (stades 3 et 4) de la maladie, groupes ou les taux de fertilité spontané sont faibles voire quasi nul. A l’inverse pour les formes minimes ou légères (stades 1 et 2) le bénéfice de la chirurgie endoscopique est plus discutable.
- Les techniques de procréation médicalement assistée. Toutes les techniques de procréation médicalement assistée sont utilisées dans le cadre de l’endométriose. Leur technique et leurs modalités ne diffèrent pas des autres indications. - Aucune étude prospective randomisée n’a jamais permis de montrer qu’un protocole de stimulation est supérieur à un autre pour la réalisation d’une FIV chez une patiente qui a été traitée pour une endométriose. On utilise actuellement le plus souvent les protocoles dits longs avec analogues de la LHRH. L’endométriose est une bonne indication de procréation médicalement assistée (PMA) avec des taux de succès satisfaisants comparables à ceux obtenus dans les indications tubaires. 28.3% d’accouchements dès la 1ère FIV. Au total 50% des patientes obtiennent une grossesse après FIV.
E / FIV et endométriose
Selon les statistiques nationales FIVNAT en 2001, l’endométriose ne représente que 6.3% des indications de FIV classique.
Pathologies :
TUBAIRE ISOLEE 26,1%
TUBAIRE ET MASCULINE (FIVC) 18,0%
TUBAIRE ET FIVD 0,5%
TOTAL des INDICATIONS TUBAIRES 44,7%
MASCULINE ISOLEE (FIVC) 24,4%
MASCULINE ISOLEE (FIVD) 2,4%
ENDOMETRIOSE ISOLEE 6,3%
AUTRES CAUSES / NON PRECISEES 1,7%
INEXPLIQUEES 20,6%
Présentation d’une étude prospective réalisée dans notre centre avec 269 couples suivis sur 4 ans.
Après un diagnostic et traitement coelioscopique de l’endométriose, les patientes étaient dirigées vers la FIV directement ou non suivant leur stade et la présence d’autres facteurs d’infertilité. Ce schéma correspond à la prise en charge validée scientifiquement. IAD=infertilité antérieure au diagnostic
IIU=insémination intra-utérine
Sur les 269 patientes opérées, 90 soit 30% ont obtenu une grossesse après chirurgie seule, sans FIV notamment chez les patientes de moins de 35 ans.

partie 2
Taux d'accouchements

Age	N	Sans FIV	Avec Fiv	Total
< ou = 35	225	29,7	27,1	56,9
> 35	44	9,1	20,5	29,6

Une FIV a été proposé aux 179 autres patientes :
Résultats de la FIV en fonction du stade initial de l’endométriose lors de la coelioscopie de diagnostic et de traitement

Stade	Stade 1	Stade 2 *	Stade 3	Stade 4
N Cas	90	44	48	45
Ovocytes	11,5 ± 7,8	12,9 ± 9,4	11,7 ± 7,1	9,3 ± 5,1
Taux de fécondation	42,8 %	43,4 %	41,1 %	60,0 %
Accouchement / ponction	31,1 %	20,4 %	29,1 %	28,8 %

* Le stade initial de la maladie n’influence pas de manière importante les résultats de la FIV.
La valeur pronostique de la classification est limitée. Cela se retrouve dans la plupart des études.
La relation entre les lésions anatomiques et la fertilité existe avant traitement, mais pas après chirurgie ni après PMA.
Résultats de la FIV parmi 179 patientes qui n’ont pas obtenu
d’accouchement après la chirurgie

	Cycle 1	Cycle 2	Cycle 3	Cycle 4	Cycle 5	Cycle 6
N patientes	179	81	53	35	19	12
N qui refusent FIV	51 (28,5%)	14 (17,2%)	8 (15,1 %)	13 (37,1%)	5 (26,3%)	5 (41,6%)
N incluses en FIV	128	67	45	22	14	7
N accouchement après FIV	43 (33,6%)	12 (17,9%)	9 (20,0%)	3 (13,6%)	2 (14,3%)	0
N accouchement spontané	4	2	1	0	0	0

Sur les 179 couples qui n’ont pas obtenu d’accouchement après la chirurgie, 128 ont été incluses en FIV mais 51 soit 28.5% ont refusé la FIV. Le taux d’accouchement après la 1ere FIV est de 33.6%, mais ce taux tombe à 17.9% pour la 2ème FIV.
Au total, sur 128 patientes incluses en FIV, 53% ont obtenu un accouchement après PMA et seules 7 ont obtenu une grossesse spontanée menée à terme. Il faut retenir qu’il est vraisemblable qu’un nombre assez important de grossesses ne sont pas obtenues parce que les patientes se découragent du fait de la lourdeur psychologique des traitements itératifs. C’est dommage, mais peut être sont elles insuffisamment informées ou mal prise en charge sur le plan psychologique ?
La FIV est une méthode très intéressante dans le traitement de la stérilité associée à une endométriose. Mais il faut prendre en compte le pourcentage non négligeable de patientes que ces méthodes effraient ou rebutent et qui ne souhaitent pas les utiliser. Le pourcentage de patientes qui abandonnent tout traitement après chaque tentative est voisin ou proche du pourcentage de patientes qui ont obtenu une grossesse normalement évolutive. Ces échecs de la FIV doivent aussi être pris en compte au moment de proposer une prise en charge de l’infertilité.
Les résultats dans notre centre en prenant en compte l’ensemble des patientes traitées en FIV pour une endométriose sont les suivants :

• âge moyen 32 ans
  
• 779 cycles de FIV réalisés
  
• 7.3% n’ont donné aucun ovocyte
  
• le nombre moyen d’ovocytes ponctionné est de 10
  
• le nombre d’embryons obtenus : 5
  
• nombre moyen d’embryons transférés 2.5
  
• les résultats sont bons même dans les stades 4.
  

Le taux de grossesse est de 27.4% par cycle de FIV, mais il y a des interruptions spontanées, ce qui fait que le taux d’accouchement par FIV est 22.5% dont 28,6% de grossesses multiples. Le taux d’accouchement par cycle est de 28.3% pour la première tentative, puis de 21.3%,25.9%, 22.2% pour les tentatives de 2,3 et 4. Cela montre que les résultats restent bons parmi les patientes chez qui les médecins avaient jugés intéressant de poursuivre les traitements. Ces résultats sont légèrement différents de ceux présenté plus haut. Ces différences ne sont pas significatives sur le plan statistique. Elles sont dues au fait que dans ce dernier tableau, toutes les patientes sont incluses y compris les patientes qui avaient subi une cœlioscopie dans un autre service.
Des interrogations persistent actuellement :

• La sévérité de l’endométriose a–t-elle un effet sur les résultats de l’AMP ? Cela ne semble pas être le cas au vu des résultats récents.
  
• Les endométriomes ou leur traitement chirurgical ont-ils un effet néfaste sur les résultats de la FIV ?
  
• Les stimulations ovariennes de l’AMP ont elles un effet sur l’évolution de l’endométriose ?
  
• Un traitement médical de l’endométriose préalable améliore t il le taux de succès de la FIV ?
  

Conclusion :
L’endométriose est plus fréquente chez les femmes infertiles. En cas d’infertilité, il faut donc rechercher une endométriose. Le traitement médical seul n’est pas recommandé dans le cadre de l’infertilité associée à l’endométriose. Le bénéfice du traitement chirurgical est très net chez les patientes ayant des formes modérées et sévères, il est plus discutable dans les formes minimes et légères. En l’absence de grossesse après chirurgie, la FIV permet d’obtenir une grossesse chez 50% des patientes. Malgré les bons résultats de la FIV dans cette indication, les patientes qui refusent cette prise en charge sont nombreuses.

ENDOMETRIOSE ET PSYCHOLOGIE - partie 1

Dr. Jean BELAISCH
Février 2003
Les causes de l'endométriose sont inconnues. On admet généralement que le reflux de sang menstruel dans la cavité pelvienne est un facteur important sinon essentiel dans le développement des lésions de l'endométriose externe. Mais le reflux a probablement lieu chez la grande majorité des femmes.
Pourquoi les cellules endométriales se greffent-elles chez certaines et pas chez toutes les femmes?
Parmi les explications proposées, la majorité des spécialistes retiennent qu'un déséquilibre immunitaire est probablement à l'origine de l'attachement puis de la croissance de ces cellules en une région où elles ne devraient pas se trouver, tandis que d'autres gynécologues insistent sur un terrain hormonal anormal et se traduisant par un excès d'oestrogènes ou plutôt par une sensibilité excessive aux oestrogènes.C'est pourquoi on dit que l'endométriose est une maladie oestrogéno-dépendante.
Notre expérience personnelle nous pousse à penser que ce terrain immunitaire particulièrement favorable au développement d'une endométriose lui- même résulter d'un état de stress prolongé.
I STRESS ET ENDOMÉTRIOSE
C'est après la confidence d'une de nos patientes (qui avait pendant des années été exposée à un traumatisme d'ordre sexuel, à la limite de l'abus, mais qu'elle avait particulièrement mal supporté) que nous avons été poussés à vérifier si d'autres patientes endométriosiques n'avaient pas été exposées aux mêmes chocs répétés. Et nous avons été frappés, au hasard des interrogatoires de certaines de nos patientes endométriosiques qui nous avaient consulté pendant les semaines suivantes, par la découverte d'abus sexuels ou de situation de stress prolongée dans leurs antécédents.
Nous avons alors décidé d'interroger systématiquement toutes les femmes qui venaient nous consulter soit pour choisir le traitement de leur endométriose déjà diagnostiquée par coelioscopie, soit pour douleur pelvienne ou infertilité susceptibles d'être en relation avec la présence d'une endométriose.
L'interrogatoire s'est intentionnellement borné à la demande formulée simplement de l'existence dans la vie de la femme d'une période de stress prolongé survenu principalement durant leur adolescence ou les débuts de leur vie adulte. Ce choix de ne pas réaliser d'enquête psychologique approfondie et systématique avait deux raisons :

• d'une part, celui de ne pas adresser la patiente dans un service de psychiatrie à une équipe de psychothérapeute, ce que n'auraient pas apprécié certaines de nos patientes et
  
• d'autre part de laisser ces femmes juges de l'utilité de révéler ou non leur état de tension psychique. Résultats
  

Nous avons retrouvé chez la moitié de nos patientes soit très précisément 95 sur 200 un traumatisme sévère et surtout prolongé dans le temps, en relation avec des abus sexuels ou des problèmes familiaux graves impliquant parents, souvent séparés ou père inconnu, ou conjoints. Ces chocs psychologiques avaient été très difficiles à supporter et continuaient à tourmenter les femmes atteintes.
Ces résultats nous ont conduit à rechercher secondairement si dans d'autres conditions pathologiques rencontrées relativement souvent en consultation de gynécologie, telle que les cystites et les mycoses répétées, une fréquence analogue de situations stressantes prolongées était également retrouvée. Et nous avons trouvé que seulement 1/4 de ces patientes avaient préalablement aux débuts de leur pathologie répétitive, souffert de chocs psychologiques ou de stress prolongé.
Comment peut-on comprendre cet effet délétère d'une situation de stress prolongé ?
On peut tout d'abord penser que le stress est simplement cause d'une plus grande sensibilité à la douleur voire d'une stérilité psychogène. C'est d'ailleurs à cette conclusion que sont parvenus de nombreux spécialistes de l'endométriose ou de la douleur chronique du petit bassin.
Notre interprétation est toute différente. C'est le traumatisme prolongé lui-même qui est à l'origine de ces endométrioses et cela par le biais d'une altération de leurs défenses immunitaires. On sait aujourd'hui qu'il existe un véritable réseau psycho-neuro-endocrino-immunologique. La répétition du stress et sa longue durée affectent le système immunitaire qui n'est plus capable d'assurer la destruction des cellules endométriosiques arrivant dans le pelvis chaque mois. Les implants d'endométriose se développent alors. Et on comprend que selon l'état psychique, l'évolutivité des lésions puisse varier notablement. Cette interprétation conduit à accorder une très grande importance à l'état de bien être ou de mal être de toute patiente endométriosique. Mais nous admettons volontiers que le mécanisme expliquant le développement des lésions puisse être différent chez certaines femmes ayant cependant souffert de telles tensions psychiques prolongées.
II ENDOMÉTRIOSE ET STRESS INDUIT
Cependant, les confidences des patientes ne se limitent pas à évoquer les traumatismes passés qui ont précédé le diagnostic de leur endométriose. Elles sont parfois relatives à leurs parcours de femmes endométriosiques et cette période de leur vie est aussi parfois extrêmement dure. Deux aspects méritent d'être analysés sans passion et de la façon la plus objective possible :

• le rôle des médicaments
  
• les effets des interventions chirurgicales.
  

LE ROLE DES MEDICAMENTS
Puisque les lésions d'endométriose sont faites de cellules analogues à celles de l'endomètre, elles sont aussi sensibles que l'endomètre lui-même aux hormones ovariennes et elles saigneront lors de chaque période menstruelle. Mais ce sang ne peut être évacué hors du ventre et il y favorisera le développement d'adhérences. En outre, lors de chaque période de saignements, des prostaglandines sont libérées qui provoqueront des contractions douloureuses en particulier du muscle utérin. Il y a donc intérêt à empêcher la survenue des règles et de saignements à l'intérieur de la cavité pelvienne.
On peut obtenir cette absence de règles, que les médecins appellent aménorrhée, avec 3 moyens : les progestatifs (un des composants de la pilule contraceptive), le danazol (une molécule qui se rapproche à la fois des progestatifs et des hormones mâles) et les analogues de la LHRH qui agissent sur l'hypophyse et qui, en supprimant les gonadotrophines hypophysaires, empêchent les ovaires de fabriquer leurs œstrogènes.
Lorsque la femme est ainsi traitée, ni l'endomètre, ni les lésions d'endométriose ne peuvent croître ou saigner. Et les médecins parlent, à ce propos, de pseudo-ménopause, ce qui, à la lumière de l'expérience (c'est-à-dire de la façon dont le mot a été compris par les malades) s'est avéré une très regrettable erreur, parce que les femmes souffrant d'endométriose n'ont gardé de la comparaison que sa signification péjorative. Or cette comparaison n'était pas justifiée : d'abord parce que la " vraie" ménopause est définitive, alors que la pseudo ne dure que le temps du traitement et d'autre part, parce que dans la vraie ménopause, comme l'ovaire est incapable de répondre, les centres hypophysaires et nerveux réagissent par une hyperactivité, c'est à dire tout le contraire de ce qui se passe lorsque la femme reçoit des analogues de la LHRH, des progestatifs ou du danazol.
Néanmoins, dans la vraie comme dans la fausse ménopause, la carence en œstrogènes est profonde. Or il est vrai que les œstrogènes jouent un rôle notable dans l'équilibre psychologique et l'humeur. Dans les deux cas, donc, la répercussion sur l'humeur peut être marquée et la femme ressentira un état de mal être d'autant plus franc qu'elle a déjà subi des traumatismes et qu'elle en a été fragilisée.
Avec le Danazol et les progestatifs, cette tendance est moins marquée, mais la baisse de moral peut aussi exister. Mais avec le Danazol, d'autres effets secondaires très désagréables et qui peuvent contribuer à la démoralisation de la femme, peuvent survenir. Ce sont les effets androgéniques - semblables à ceux des hormones mâles- et ils seront d'autant plus fréquents que la femme y était prédisposée. Par exemple, si elle avait eu de l'acné lors de l'adolescence, elle a de plus grandes chances, surtout si la dose est forte, de la voir réapparaître. D'autres troubles sont les cheveux gras et fragiles, ou la peau grasse. Elle peut aussi prendre quelques kilos supplémentaires, comme d'ailleurs avec les progestatifs. Si son apparence se dégrade, la femme ne peut qu'en être malheureuse, surtout si elle ne prend pas en compte le bénéfice que représente la disparition de ses douleurs.
Le médecin devrait donc (et nous ne pouvons que reconnaître que nous le faisons pas assez souvent au cours de l'exposé habituel des avantages et inconvénients de chacun des médicaments proposés) s'informer sur les craintes de la patiente et en tout cas lui dire qu'elle ne doit pas hésiter à le rappeler ou le consulter à nouveau devant tout effet inattendu ou qui s'avérerait plus déplaisant qu'elle ne le prévoyait.
A la décharge des médecins, il faut bien dire que souvent les femmes répondent qu'elles souhaiteraient n'avoir besoin d'aucun des médicaments proposés parce que tous ont des défauts. En fait, ce qu'elles voudraient c'est ne pas être malade ! Mais leur endométriose n'est pas la faute des médecins. Il y a donc très souvent dans la mauvaise tolérance aux drogues une responsabilité partagée. Et il faut accepter les deux idées que les médicaments parfaits n'existent pas, et que la plupart des malades doivent choisir entre leurs symptômes ou des conséquences désagréables de leurs traitements. D'ailleurs les médecins cherchent toujours à réduire les effets désagréables des médicaments par exemple ils ont associé de très faibles doses d'œstrogènes aux analogues de la LH RH pour réduire les bouffées de chaleur ou les effets sur l'humeur de cette anti-hormone et avec des résultats que de nombreuses patientes ont considéré comme tout à fait satisfaisants.
A côté des conséquences des médicaments, il faut faire une place aux effets déplorables des informations données sur les méfaits de l'endométriose et en particulier sur la stérilité qu'elle est censée provoquer. Il n'est pas douteux que l'endométriose réduise la fertilité, mais de nombreuses malades avec des endométrioses authentifiées par une cœlioscopie, ont eu la grossesse qu'elles désiraient, même "presque" à la date voulue. Il n'est donc pas justifié qu'une femme chez qui le diagnostic d'endométriose a été porté parce qu'elle éprouvait des douleurs pelviennes, se pense automatiquement stérile et imagine qu'elle va devoir obligatoirement affronter toutes les épreuves de la FIV.

partie 2
L'INTERVENTION CHIRURGICALE OU PLUTOT "LES" INTERVENTIONS CHIRURGICALES
L'endométriose est une affection qui se caractérise par trois sortes de lésions :

• les lésions péritonéales rampantes ou qui s'infiltrent en profondeur
  
• les lésions ovariennes kystiques
  
• les adhérences qui accolent tous les viscères pelviens ( trompes, ovaires, rectum, vessie…) à des degrés divers.
  

Le chirurgien gynécologue sait, surtout lorsqu'il est très expérimenté, libérer les adhérences, retirer les kystes et détruire ou extirper les lésions péritonéales. Il est donc tenté de le faire, quand il voit ces diverses lésions parce qu'on lui a enseigné les méthodes et qu'il en a vu chez ses patientes les effets bénéfiques. Cependant, autant une première intervention peut être justifiée : elle apporte la preuve de la maladie en même temps qu'un soulagement plus ou moins prolongé ou une guérison de la stérilité, autant la décision de réintervenir mérite une longue réflexion. Or il n'est pas rare que le gynécologue, qu'il soit chirurgien autant que purement médecin, pense qu'il n'y a pas d'autre solution que chirurgicale, par exemple devant un kyste de l'ovaire. Cette attitude, confortée par de très grands gynécologues anglais, italiens, belges, américains et français, n'est pas entièrement justifiée. Et ceci pour au moins 3 raisons :

• les douleurs ne sont pas toujours dues aux lésions observées,
  
• la stérilité peut être traitée d'une autre façon,
  
• les interventions itératives sur les ovaires, sont plus dangereuses pour la femme et surtout pour sa fécondité (en particulier son capital d'ovocytes ovariens) qu'on le croyait jusqu'ici.
  

Mais, en outre, ce que nos patientes nous apprennent, c'est que ces opérations peuvent être mal vécues. Les femmes peuvent penser qu'on les déforme par des cicatrices et que les cicatrices internes faites par exemple au cours des cœlioscopies sont aussi "nuisibles" qu'invisibles. Et c'est là une réalité, les réopérations exposent à des adhérences entre intestins et parois abdominales et peuvent favoriser des troubles fonctionnels digestifs qui deviendront parfois chroniques. Parfois il s'agira d'épisodes de subocclusion et même, heureusement très rarement de véritables occlusions. Nul ne se permettra d'affirmer qu'il ne faut jamais réopérer une endométriose. C'est au contraire parfois la solution la meilleure pour la femme. Mais il est préférable que l'indication soit mûrement pesée et réalisée après obtention d'un plein accord de la patiente qui n'aura alors pas de raison de le regretter.
Il est donc clair que nous, médecins, devons penser aux conséquences inattendues et indésirables de nos interventions (même lorsqu'elles sont absolument indispensables ) sur l'équilibre psychologique de nos patientes.
III DEPRESSION ET ENDOMETRIOSE
Il faut aussi examiner une troisième situation. Celle où la femme attribue une partie au moins de ses troubles à la maladie endométriosique alors qu'elle souffre d'une dépression.
En effet en dehors de la dépression réactionnelle à une situation stressante et qui serait dans ce cas en relation par exemple avec une intervention délabrante effectuée pour des lésions d'endométriose, la femme peut souffrir d'une dépression endogène ou d'une dépression névrotique qui peut affecter la femme endométriosique comme toutes les femmes. La femme endométriosique peut faire de son endométriose un alibi qui la dédouane d'une recherche sur elle même et lui permet de ne pas se poser les questions essentielles qui pourraient l'aider à se sortir de sa dépression névrotique.
Tous les gynécologues ont rencontré des femmes qui venaient consulter pour absence de grossesse ou même pour un simple examen de contrôle, chez qui ils décelaient une endométriose de stade avancé et qui, pourtant, ne se plaignaient d'aucune douleur, ni lors des règles ni en entre les règles ni au cours des rapports sexuels. On pouvait, par exemple, palper un gros kyste de l'ovaire et l'échographie ou la cœlioscopie démontraient qu'il s'agissait bien d'endométriose, et celle-ci ne nécessitait "peut-être" aucun traitement.
L'attribution à l'endométriose de tous les troubles ressentis est cependant explicable et n'est pas une faute ou une erreur des femmes malades. Les médecins font très souvent la même erreur et ce sont même eux qui ont enseigné à leurs patientes à faire ce lien. il ne faut en tout cas, pas méconnaître la dépression parce que son traitement est entièrement différent de celui de l'endométriose. Parfois, il faudra soigner les deux maladies à la fois, parfois surtout l'une, ailleurs surtout l'autre. Mais il faudrait que toutes les malades se persuadent qu'il n'y a aucune "honte" a être déprimée et à chercher l'aide d'un psychothérapeute. Celui-ci soigne une maladie du psychisme comme le cardiologue soigne les maladies de la circulation. Et nous disposons maintenant de médicaments qui ont fait la preuve de leur remarquable efficacité même si certains médecins ou patients les utilisent mal ou trop souvent. Et, outre les médicaments, toutes les méthodes de relaxation s'avèrent très souvent utiles pour traiter les douleurs rebelles, qu'elles aient une base anatomique ou qu'elles demeurent inexpliquée.
IV ENDOMETRIOSE ET ENVIRONNEMENT
Le premier et plus important élément de cet environnement est à l'évidence le partenaire. Et il est aussi au premier plan pour supporter la femme au sens anglo-saxon et au sens français de ce verbe. C'est lui qui peut rendre la vie acceptable par sa présence et ses encouragements. C'est lui qui peut trouver la vie amère auprès d'une femme malheureuse, endolorie ou récriminatrice. C'est sûrement lui que la malade devrait amener à son gynécologue pour qu'il en sache davantage sur sa maladie, sauf si elle a constaté que son médecin est trop pessimiste. Et pour prendre un exemple, si ce partenaire apprend à connaître les effets possibles des médicaments qu'elle aura à prendre, il pourrait aider à ce qu'ils soient mieux tolérés.
Les seconds, (et quelquefois les premiers) personnages de l'environnement sont les parents. Ils sont le plus souvent déroutés, mais qui ne le serait pas! par la ténacité et l'imprévisibilité de cette endométriose. Ils veulent souvent qu'on aille " jusqu'au bout " des explorations. Comme s'il y avait un bout ! On croit parfois que la catastrophe est proche qu'une opération radicale va être nécessaire et tous se résout simplement. Et lorsqu'on a le sentiment qu'enfin l'évolution d'une crise sérieuse se fait vers un mieux manifeste, l'endométriose repart de plus belle. Ils peuvent aussi avoir joué un rôle involontaire dans la genèse de la maladie. En général, cependant, aujourd'hui, les parents sont mis à l'écart.
Restent les employeurs.... il est impossible de généraliser. Mais ils sont très souvent la cause des inquiétudes des femmes endométriosiques qui craignent de perdre leur emploi parce que personne ne croit qu'elle souffre à ce point et lui moins que les autres !
L'environnement c'est enfin les autres femmes atteintes d'endométriose et les associations telles qu'EndoFrance.
V LE VECU DE LA FEMME ENDOMÉTRIOSIQUE
La lecture des témoignages sur le site de l'association a été pour moi une remarquable source d'informations et dont je peux dire que la richesse était insoupçonnée de moi. Ils ne sont pas simples à résumer, mais on peut y trouver plusieurs thèmes.
LE THÈME DE LA MALADIE ENDOMETRIOSIQUE CATASTROPHE
Je veux aller de l'avant, mais là j'ai conscience d'être détruite… j'ai l'impression que j'avance, que je vais mieux, mais plus j'avance, plus je découvre à quel point je suis meurtrie en profondeur et je suis désespérée… J'ai l'impression d'avoir été mutilée, je sais que c'est pour mon bien, parce que mon corps ne fonctionne pas bien…
LE THÈME DE LA CAUSE DE l'ENDOMETRIOSE
D'abord je suis également convaincue qu'en dépit d'un contexte physiologique favorable, la maladie s'est déclenchée sous l'effet d'un choc psychologique ou d'une évolution psychologique. Je suis également convaincue de pouvoir guérir grâce à ce suivi (par une psychothérapeute).
LE THÈME DE L'UTILITÉ DE LA PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE
Je consulte depuis peu une psychiatre, …te dire qu'elle m'aide, je ne sais pas, mais comme par hasard je me sens mieux depuis quelques semaines. Et puis je prends soin de moi : je fais attention à ce que je mange (psychologiquement en essayant de manger des choses saines, tu as l'impression d'aimer ton corps de l'intérieur et qu'il te le rend bien)….
LE THÈME DE LA LUTTE ET DE l'AMBIVALENCE
J'ai alors décidé de me battre autrement…(sa gynécologue médicale lui avait conseillé une réopération alors que la première opération n'avait eu aucun des effets escomptés et fort sagement le chirurgien avait refusé cette deuxième intervention ; mais ce désaccord entre ses deux médecins l'avait déstabilisée). Je me suis tournée vers les médecines douces ostéopathie, acupuncture, homéopathie.
Elle reçoit un traitement de progestatifs et elle prend conscience de l'ambivalence de son désir d'enfant.
"Pour ma part, il s'est avéré que j'avais des problèmes avec mes parents, que je suis empreinte d'une histoire maternelle forte (qui me donne une mauvaise vision des hommes et de l'enfantement), que j'ai des problèmes sexuels et de couple…J'essaye de m'affirmer et … je gagne de la confiance en moi et de l'estime pour moi."
LE THÈME DE LA RESSEMBLANCE ET DE LA DIFFÉRENCE
Il est admirablement exprimé dans la réponse à un témoignage :
"Que te dire de plus, ce que tu vis nous le ressentons chacune à notre tour. Et je pense que chaque endo est différente, pas seulement physiologiquement mais aussi dans le contexte psychologique de la maladie."
Enfin LE THÈME DE LA PEUR
Peur de ne pas être à la hauteur avec un homme à cause du handicap de l'endométriose.
Peur de ne pas pouvoir avoir d'enfant quand on le voudra.
Peur et angoisse d'avoir une maladie chronique toute sa vie et qui va vous faire broyer du noir en permanence …

Si l'on tente de faire une synthèse de tous ces témoignages, tous riches d'une expérience plus ou moins difficile à vivre et plus ou moins surmontée, on est tenté de penser que la meilleure façon de s'en sortir est de trouver en soi et dans les autres, les moyens de résister à tous les troubles que cette maladie peut faire naître… que tous les moyens de faire face sont bons et qu'il n'y a pas une solution unique pour toutes les patientes. Mais aussi que les médecins gagneraient à lire ces témoignages. Parce qu'ils leur donneraient une autre vision de la maladie endométriosique que celle qu'ils trouvent dans leurs livres.
Toutes les réflexions que cet article pourrait susciter dans les membres de l'association EndoFrance seront les bienvenues.
CONCLUSION
Il existe une dimension psychologique à l'origine et consécutive à la maladie endométriosique mais aussi indépendante d'elle et qui peut être mise à tort sur le compte de l'endométriose et retarder sa prise en charge spécifique.
Pour que le dialogue malade médecin soit le plus satisfaisant possible, le médecin a tout avantage à connaître tous les points de vue de ses interlocutrices. Et il ne doit pas, en particulier, méconnaître les différents aspects psychologiques évoqués afin de pouvoir aider et orienter au mieux ses patientes.
Nous avons eu le sentiment, en lisant leurs témoignages sur le site Internet d'EndoFrance, que cette lecture pourrait donner à tous les praticiens qui le souhaitent une idée concrète et d'une très grande utilité de leur vécu. Cette lecture s'avérera alors au moins aussi féconde pour lui que celle d'une publication médicale par une grande équipe gynéco-chirurgicale et elle sera parfois au moins aussi novatrice. Les femmes atteintes d'endométriose de leur côté peuvent aussi inciter leurs médecins à entrer dans ce site.

L'ENDOMETRIOSE DE L'ADOLESCENTE

Dr. Alain AUDEBERT
Novembre 2002
L'endométriose est très fréquente chez les adolescentes souffrant de douleurs pelviennes chroniques et de dysménorrhées rebelles au traitement médical conventionnel, jusqu'à 70% suivant les études. Par traitement médical conventionnel, on entend antalgiques type paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et la pilule. L'endométriose se déclare en général après 4 à 5 années de règles, donc plutôt après l'âge de 17 ans. L'examen clinique ou la découverte d'une masse à l'échographie sont des circonstances de découverte plus rares.
Les causes sont les mêmes que celles de l'endométriose de la femme adulte : prédisposition génétique (formes précoces et récidivantes), exposition au Distilbène et aux polluants environnementaux (dioxine), reflux menstruel accru (cycles courts ou règles abondantes), altérations fonctionnelles de l'endomètre qui sont l'objet d'études en recherche fondamentale, mais il faut surtout rechercher une anomalie obstructive du tractus génital, notamment un hymen non perforé (le plus souvent responsable des endométrioses retrouvées avant 15 ans) ou une sténose de l'orifice externe au niveau du col de l'utérus, car la correction chirurgicale permet souvent la régression spontanée des lésions.
L'examen clinique et l'échographie peuvent poser le diagnostic d'endométriose avec quasi-certitude, mais en cas de douleurs résistantes au traitement y compris à la pilule, la coelioscopie doit être proposée.
La coelioscopie confirme le diagnostic et peut détruire les lésions. Chez l'adolescente, les lésions d'endométriose sont en général peu sévères, elles sont péritonéales plutôt qu'ovariennes, elles se présentent sous forme de vésicules claires et rouges par opposition aux lésions noires de la femme plus âgée. La coeliochirurgie permet le soulagement des douleurs à court terme mais au-delà d'1 an il y a des risques de récidives jusqu'à 30% suivant les études. La prescription d'une pilule oestro-progestative est de toute façon recommandée sans certitude sur l'évolution ultérieure de la maladie, étant donné l'absence d'étude probante sur ce sujet. Ce sera de préférence une pilule assez dosée monophasique administrée en continu.
Conclusion : Il faut évoquer et rechercher une endométriose chez l'adolescente qui souffre de douleurs pelviennes intenses, notamment au moment des règles.