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 La grossesse extra-utérine (GEU)

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MessageSujet: La grossesse extra-utérine (GEU)   Mar 11 Nov 2008, 13:19

Grossesse extra-utérine (GEU)


Définition

C'est une grossesse qui se développe en dehors de la cavité utérine, on parle aussi de grossesse ectopique.

Elle succède à une mauvaise implantation de l'œuf et est donc provoquée par une anomalie de la migration et de la nidation.
La grossesse extra-utérine reste la première cause de mortalité liée à la grossesse dans les pays industrialisés.


Causes

Plusieurs mécanismes peuvent expliquer la constitution d'une grossesse extra-utérine.
Le plus souvent, l'œuf, trop gros, n'a pas pu parcourir la trompe; il s'est arrêté trop tôt et s'est implanté dans la trompe : c'est la grossesse tubaire.
D'autres fois, c'est la captation de l'ovule par le pavillon tubaire qui s'est mal faite. Le spermatozoïde a rejoint l'ovule alors que celui-ci n'était pas dans la trompe. L'implantation se fait alors soit sur place (ovaire, cavité péritonéale), soit dans la trompe.


Le plus souvent , c'est une anomalie de la trompe qui a gêné la migration de l'œuf : anomalie congénitale ou acquise (séquelles de salpingite, tuberculose, intervention chirurgicale sur la trompe etc...).

En fait, la cause exacte de la grossesse extra-utérine n'est pas toujours retrouvée.

Des facteurs de risque ont été néanmoins mis en évidence :

  • maladies sexuellement transmissibles (MST);
  • antécédents de salpingite ou de curetages répétés;
  • tabagisme;
  • antécédents de grossesse extra-utérine ;
  • la chirurgie de la stérilité;
  • exposition in utero au DES;
  • port d'un stérilet;
  • l'âge de la mère;
  • la procréation médicalement assistée.


Symptômes

Au début, l'œuf se développe normalement ; mais la trompe n'est pas apte comme l'endomètre à lui fournir la place et les nutriments dont il a besoin. L'œuf se décolle progressivement et une hémorragie ne va pas tarder à apparaître puis à s'enkyster dans la trompe qui se distend. On parle d'hématosalpinx. L'œuf peut être encore vivant ou déjà mort.

La femme, enceinte donc de quelques semaines, remarque des saignements irréguliers : ce sont des pertes de sang noirâtres, brunâtres (couleur sépia) peu importantes ; elle souffre de douleurs pelviennes ; elle est un peu pâle, présente quelques malaises.
Parfois, les douleurs pelviennes sont intenses, irradiant à l'épaule, itératives, avec des épisodes successifs de collapsus.


Le toucher vaginal est souvent douloureux au niveau du cul-de-sac de Douglas et permet de percevoir une petite masse à côté de l'utérus.

L'échographie, la cœlioscopie confirment le diagnostic. Le traitement est urgent.

Si le diagnostic n'est pas fait au stade précédent, la rupture de la trompe va provoquer une hémorragie cataclysmique. Cette dernière est d'ailleurs parfois révélatrice sans que rien n'ait pu prévenir la femme du danger qu'elle courait.

Une jeune femme, ayant un retard de règles de quelques semaines ou perdant un peu de sang noirâtre, ressent brusquement une douleur intense et syncopale au niveau de l'hypogastre, irradiant vers l'épaule et les lombes. En même temps, s'installe un état de choc : la patiente est pâle, livide, agitée, assoiffée. Le pouls est rapide et la tension artérielle est basse. Le toucher vaginal trouve une douleur paroxystique à l'endroit où le sang s'est collecté (cul-de-sac de Douglas). Le diagnostic doit être évoqué d'emblée et l'intervention chirurgicale s'impose d'extrême urgence.

Dans de rares cas, la trompe n'éclate pas ; elle se fissure simplement dans la cavité péritonéale. Le sang s'écoule lentement et se collecte derrière l'utérus. Il coagule plus ou moins et s'organise dans le pelvis en agglutinant les anses grêles et en refoulant les organes voisins. Cette poche de sang s'appelle une hématocœle rétro-utérine . Cliniquement, la femme est pâle. Elle se plaint de douleurs pelviennes, de troubles urinaires (dysurie, pollakiurie) et rectaux (ténesme rectal, constipation, douleurs à la défécation). Elle présente des saignements atypiques. A l'examen médical, l'utérus est moins gros que ne le voudrait l'âge de la grossesse. Le toucher vaginal trouve un cul-de-sac de Douglas bombant.
Le diagnostic est fait par les réactions biologiques de grossesse (ß-HCG plasmatique), l'échographie et la cœlioscopie.


Le traitement est chirurgical.

Des formes trompeuses peuvent simuler une appendicite , une salpingite ou même une fausse couche .

Traitement

La régression spontanée de certaines grossesses extra-utérines nécessite une surveillance très étroite.

Toutes les autres formes nécessitent un traitement chirurgical.

Dans les formes graves, le traitement habituel nécessite une laparotomie avec salpingectomie totale (le chirurgien enlève toute la trompe abîmée).

Dans certains cas, il est possible de conserver la trompe (quand la localisation à une extrémité tubaire de l'œuf laisse la presque totalité de la trompe intacte, ou quand la grossesse est ovarienne ou abdominale).

Dans d'autres cas, la cœliochirurgie est le traitement préférentiel et permet d'enlever la grossesse extra-utérine par une petite incision, sous cœlioscopie.

La ponction sous surveillance échographique est pratiquée par certaines équipes, avec injection locale de méthotrexate.

Quand le diagnostic de grossesse extra-utérine est évoqué, la patiente doit toujours être hospitalisée en urgence.
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MessageSujet: Re: La grossesse extra-utérine (GEU)   Mar 11 Nov 2008, 13:19

GEU : GROSSESSE EXTRA UTERINE

--> un cas d'urgence
une GEU est l'implantation et le développement de l'oeuf en dehors de la cavité utérine
la forme de GEU la plus courante est la grossesse tubaire, c'est à dire ds les trompes.
l'ovocyte est normalement fécondé dans le tiers supérieur de la trompe, puis entrainé vers la cavité utérine
s'il rencontre un obstacle, il va s'arrêter et s'implanter dans la muqueuse de la trompe
il va poursuivre son développement sur place pdt 2,3 voire 4 semaines, jusqu'à ce que la trompe hyper-distendue finisse par se rompre, entrînant une grave hémorragie interne
l'obstacle ds la trompe est le plus souvent le résultat d'une infection ou salpingite, ayant laissé des adhérence cicatricielles
suivant l'age de la grossesse et l'état de la trompe, on pourra extraire l'oeuf ou administrer localement une substance qui va le résorber, ce qui évitera l'ablation de la trompe
dans le cas où la trompe très abimée devrait être retirée, une future maternité ne sera pas compromise puisqu'une seule trompe suffit pour assurer une grossesse.
la nouvelle grrossesse sera très surveillée car le risque de récidive est important.
on compte 1 GEU pour 150 accouchements
ATTENTION : la GEU ne s'accompagne pas obligatoirement de douleurs. le seul moyen de le confirmer est un dosage beta-HCG positif et une échographie ne montrant pas de sac embryonnaire
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MessageSujet: Re: La grossesse extra-utérine (GEU)   Mar 11 Nov 2008, 13:20

Lien à propos d'un cas suivi de grossesse cervicale :

http://www.santetropicale.com/resume/34712.pdf
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MessageSujet: Re: La grossesse extra-utérine (GEU)   Mar 11 Nov 2008, 13:20

Grossesse extra-utérine

Définitions
Grossesse extra-utérine (GEU). Syn. grossesse ectopique. Grossesse caractérisée par l'implantation de l'oeuf fécondé en dehors de la cavité utérine. Elle siège le plus souvent dans la trompe (grossesse tubaire) ou plus rarement sur l'ovaire (grossesse ovarienne), dans la cavité abdominale (grossesse abdominale) ou dans le ligament large (grossesse intraligamentaire).
Avortement tubaire. Décollement et expulsion d'un oeuf anormalement développé dans la trompe de Fallope (grossesse tubaire).
Avortement tubo-abdominal. Syn. avortement tubopéritonéal. Avortement tubaire qui entraîne une hémorragie dans la cavité péritonéale.
Avortement tubo-utérin. Avortement tubaire qui entraîne une hémorragie dans la cavité utérine.
Grossesse abdominale. Syn. grossesse péritonéale. Variété de grossesse extra-utérine par implantation de l'oeuf sur n'importe quel organe de la grande cavité abdominale. Elle peut être primitive quand l'ovule est fécondé au cours de sa migration intra-abdominale, ou secondaire à la rupture d'une cicatrice d'hystérotomie ou d'un utérus malformé, ou à une grossesse tubaire (grossesse tubo-abdominale), la migration intrapéritonéale de l'oeuf pouvant alors succéder a son implantatation primitive près de l'ostium abdominale ou à une rupture tubaire.
Grossesse ampullaire. Variété de grossesse extra-utérine siégeant dans l'ampoule tubaire.
Grossesse angulaire. Grossesse caractérisée par l'implantation de l'oeuf dans une corne utérine.
Grossesse cervicale. Variété de grossesse dans laquelle l'oeuf s'implante dans le canal cervical au-dessous de l'orifice interne du col.
Grossesse dans une corne rudimentaire. Variété de grossesse caractérisée par l'implantation de l'oeuf dans la corne rudimentaire d'un utérus pseudo-unicorne. Cette implantation peut succéder à la migration transpéritonéale des spermatozoïdes ou à une communication entre les deux cornes.
Grossesse hétérotopique. Syn. grossesse ditopique. Association d'une grossesse intra-utérine avec une grossesse extra-utérine.
Grossesse infundibulaire. Grossesse extra-utérine implantée sur le pavillon de la trompe.
Grossesse interstitielle. Syn. grossesse intramurale. Grossesse extra-utérine implantée dans la portion intramurale de la trompe.
Grossesse intraligamentaire. Syn. grossesse extra-péritonéale, grossesse péritonéo-pelvienne de Pozzi. Grossesse extra-utérine implantée entre les deux feuillets du ligament large après ouverture de la trompe dans le ligament large.
Grossesse isthmique. Grossesse extra-utérine développée dans la région isthmique de la trompe de Fallope.
Grossesse ovarienne. Grossesse extra-utérine implantée sur l'ovaire. Elle peut être intrafolliculaire sur la face interne du corps jaune, juxta-folliculaire sur la cicatrice de l'orifice de ponte, juxta-corticale sur la corticale ou interstitielle dans le parenchyme ovarien.
Grossesse tubaire. Variété de grossesse extra-utérine caractérisée par l'implantation de l'oeuf fécondé dans la trompe. Elle peut être ampullaire, isthmique, infundibulaire ou interstitielle.
Rupture de grossesse extra-utérine. Complication de la grossesse tubaire par éclatement de la trompe. Elle entraîne l'ouverture des vaisseaux tuboovariens et s'accompagne d'une inondation péritonéale cataclysmique en un temps ou en deux temps après rupture secondaire d'une hémorragie circonscrite.
Localisation

  • Ampullaire: 78%
  • Isthmique: 20%
  • Abdominale: 1%
  • Ovarienne: 0,1%
  • Cervicale: 0,1%
  • Interstitielle: rare

Epidémiologie et facteurs de risque

  • Population générale: 1,5 à 2% de toutes les grossesses; 1 grossesse ectopique pour 13 fausses couches.
  • Age maternel: 1,4% à 21 ans, >6% après l'âge de 40 ans (étude danoise).
  • GEU antérieure: 10 à 15% après 1 GEU, 25 à 40% après 2 GEU, 90 à 100% après 3 GEU.
  • Après chirurgie tubaire: 5 à 30%.
  • Après salpingite: 5 à 15%.
  • Après FIVETE: 4 à 5%.
  • En cas de survenue d'une grossesse sur stérilet: 5 à 8%.

Diagnostic
Interrogatoire

  • Douleurs hypogastriques basses, volontiers unilaterales, à type de torsion.
  • Douleur hypogastrique brutale rapidement suivie d'épisodes de syncopes: inondation péritonéale.
  • Métrorragies peu abondantes.

Examen

  • Douleur à la mobilisation du col.
  • Utérus ramolli, plus petit par rapport à l'âge supposé de la grossesse.
  • Masse annexielle unilatérale, mobile, douloureuse.
  • Etat de choc en rapport avec une anémie aiguë: inondation péritonéale.

Examens complémentaires

  • Hémogramme: anémie en cas d'hémorragie intrapéritonéale.
  • Dosage de l'hCG:

    • En échographie endovaginale en cas de grossesse intra-utérine le sac gestationnel est visible avec des taux d'hCG plasmatique ≥1000 mUI/ml.
    • Absence de sac et hCG≥1000 mUI/ml→suspicion de GEU.
    • Absence de sac et hCG positive mais <1000 mUI/ml: diagnostic différentiel avec une grossesse intra-utérine évolutive plus jeune que prévue et une fausse-couche. Dosage d'hCG de contrôle 48 heures après le premier: taux au moins deux fois supérieur au précédent→grossesse intra-utérine évolutive jeune, à confirmer par la présence d'un sac gestationnel intra-utérin dès que l'hCG est supérieure à 1000 mUI/ml; taux d'hCG au moins deux fois inférieur au précédent→grossesse non évolutive, contrôle de l'hCG jusqu'à négativation.

  • Echographie endovaginale:

    • Absence de sac gestationnel, parfois pseudo-sac (image liquidienne très ronde, sans aucun épaississement)
    • Masse latéro-utérine, il est parfois possible de voir un sac gestationnel latéro-utérin, rarement l'embryon est visible.
    • Signes péritonéaux: épanchement liquidien dans le cul-de-sac de Douglas.

  • Laparoscopie: pour confirmer le diagnostic et effectuer le traitement chirurgical.

Traitement

  • Traitement chirurgical: salpingectomie ou salpingotomie par laparoscopie. Laparotomie en cas de rupture cataclysmique, adhérences massives ou obésité majeure.
  • Traitement médical: méthotrexate par voie intramusculaire. Voir Traitement médical des grossesses extra-utérines par méthotrexate.
  • Abstention thérapeutique sous surveillance: elle peut être envisagée en cas de suspicion de GEU à taux d'hCG inférieur à 1000 mUI/ml, sans signe clinique, chez une femme très coopérante et prévenue du risque d'intervention secondaire en urgence. Si une négativation ou une forte décroissance d'hCG n'intervient pas rapidement, il est préférable de compléter le traitement par une injection de méthotrexate par voie intramusculaire.
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MessageSujet: Re: La grossesse extra-utérine (GEU)   Aujourd'hui à 01:35

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