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 Bilan de fausse couche à répétition

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MessageSujet: Bilan de fausse couche à répétition   Lun 17 Nov 2008, 14:06

Bilan de fausse couche à répétition
Pratique à partir de gynelist

BILAN MINIMUM

  • dosages hormonaux de base (E2, FSH,LH)
  • prolactine
  • thyroïde en phase menstruelle)
  • Sérologies toxoplasmose, rubéole-syphilis-chlamydiae
  • Crase sanguine
  • HSG si FCS fin 1er-2ème trimestre,
  • caryotypes du couples
: Second avis

  • Caryotype des parents
  • Recherche d'anticoagulant circulant de type lupique [Lire]
  • Anticorps anti-cardiolipine (Ig M et Ig G) [Lire]
  • TPHA et VDRL
  • Anticorps anti-nucléaires [Lire]
  • Anticorps anti-thyroidiens (AC anti-TPO) [Lire]
  • TSH
  • Sérologies chlamydia trachomatis et mycoplasme [Lire]
  • Anatomopathologie du produit d'aspiration (caryotype si possible dans les FC du 2 ème trimestre : foetus, LA si possible, placenta)
Troisième avis (Alain VINCENT-GENOD Gynécologue obstétricien PH - THONON)

  • Interrogatoire policier avec ATCD perso et familiaux recherchant tout symptôme pouvant évoquer une pathologie immunologique (arthralgie, péricardite, prééclampsie et ses complications, pathologie cutanée, thrombopénie, phlébites ou embolies pulmonaires dans la famile...).
  • Une analyse du produit d'expulsion peut orienter vers un problème chromosomique, dans le cas contraire un caryotype parental donne parfois des résultats.
  • La répétition de l'évènement rend peut probable la cause infectieuse mais cherche quand même parvovirus, CMV, etc.
  • Un bilan immunologique semble indispensable:
    1/ Recherche d'aniphospholipides qui sont: le faux BW, l'anticoagulant circulant de type antiprothrombinase (donc bilan de coag aussi) et les anticardiolipines. [Lire]
    2/ Dose les plaquettes à la recherche d'une thrombopénie [Lire]
    3/ Recherche des autoanticorps de type lupique avec les anticorps antinucléaires. [Lire]
Si il existe des désordres immunologiques, un bilan spécialisé est nécessaire avant d'entreprendre une nouvelle grossesse.
On pourra peut être proposer en anteconceptionnel de traiter par des corticoïdes et de l'aspirine.
Si rien n'a été trouvé, on peut aussi tenter ce même traitement et peut être en dernier recours la FIV mais rien n'est prouvé à ce sujet.

A noter la nécessité d'un suivi psychologique de ces couples (suivi spécialisé éventuellement ) qui ont vécu et vont encore vivre des situations moralement éprouvantes. [/size]


Dernière édition par Petite_Fleur le Lun 17 Nov 2008, 14:07, édité 1 fois
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MessageSujet: Re: Bilan de fausse couche à répétition   Lun 17 Nov 2008, 14:06

Définition de caryotype :


C'est l'ensemble des chromosomes d'un individu classés par paires d'homologues, par morphologie identique, par la place du centromère, par bandes identiques (sombres/claires) et par ordre décroissant de taille. Le nombre et l'aspect des chromosomes depend de l'espece à laquelle ils appartiennent. Le caryotype sert à differencier deux especes morphologiquement identiques (especes jumelles), évaluer la place de l'espece d'un point de vue evolutif, déceler des pathologies génétiques (trisomie, polyploïdie, drepanocytose, etc..) et differencier le sexe de l'individu quand seul cet examen le permet. C'est un examen très important pour la taxonomie notamment. On les obtient aprés traitement des cellules à la colchicine qui stoppe la mitose en anaphase, au moment où les chromosomes sont le mieux séparés et dispersés. Ensuite les membranes cellulaires et plasmiques sont détruites par des enzymes protéolytique (trypsine)et les chromosomes sont fixés sur la lame par un fixateur. On pratique alors des techniques de colorations et de "Banding" qui révelent les bandes chromosomiques. Les chromosomes sont ensuite microphotographiés puis découpés un par un sur la photographie correspondante. Il ne reste plus qu'a apparier les chromosomes homologues et classer les couples généralement par ordre de taille.
Les documents suivants montrent les differences caryotypiques entre une cellule normale et une cellule tumorale, aprés coloration et assemblement des chromosomes.
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MessageSujet: Re: Bilan de fausse couche à répétition   Lun 17 Nov 2008, 14:11

Partie 1

Causes systémiques


  • Anamnèse et examen clinique
  • Formule sanguine complète
  • (Glycémie à jeun)

Causes utérines


  • Examen génital
  • Echographie
  • Hystérographie
  • (Hystéroscopie)

Causes hormonales


  • Courbe thermique
  • Dosage de la progestérone dans la phase lutéale
  • (Dosage de la prolactine)
  • Biopsie de l’endomètre
  • TSH, (T3 , T4,)

Causes infectieuses

Chez la femme:

  • Sérologie: HIV, VDRL-FTA, rubéole, toxoplasmose, cytomégalovirus, herpès simplex virus, chlamydia, hépatite B et C
  • Culture cervicale: aérobies, anaérobies, chlamydia, gonocoque, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, listeria
  • Culture endométriale: aérobies, anaérobies, chlamydia, gonocoque, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, listeria


Chez l’homme:

  • Sérologie: HIV, VDRL-FTA, cytomégalovirus, hépatite B et C
  • Frottis urétral: chlamydia, gonocoque, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis
  • Spermoculture: chlamydia, gonocoque, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, aérobies, anaérobies

Causes autoimmunes, syndrome antiphospholipide


  • Crase sanguine
  • Anticorps antinucléaires
  • Anticorps antiphospholipides: lupus anticoagulant, anticorps anticardiolipines
  • Facteur rhumatoïde

Causes génétiques


  • Entretien avec un généticien
  • Caryotype du couple

Causes psychologiques


  • Entretien avec un psychologue

Causes allo-immunes


  • Anticorps lymphocytotoxiques
  • Anticorps anti-HLA

Age maternel et fréquence des avortements spontanés
Age maternel
Avortements spontanés (%)
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
>44
9,9
9,5
10,0
11.7
17,7
33,8
53,2

Voir aussi BMJ 2000 Jun 24;320(7251):1708-12.
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MessageSujet: Re: Bilan de fausse couche à répétition   Lun 17 Nov 2008, 14:13

Partie 2
Avortement spontané: risque de récidive


Type d’étude
Nombre d’avortements spontanés précédents
0
1
2
³ 3

Etudes rétrospectives
Warburton and Fraser (1964)
Stevenson et al. (1959)
Leridon (1976)
Naylor and Warburton (1978)

12,3

15,2
11,0

26,2
16,8
22,0
20,3

32,2
19,2
35,3
29,2

30,2
26,2

37,0

Etudes de cohorte
Shapiro et al. (1970)
Awan (1974)
Etudes prospectives
Boué et al. (1975)
Lauritsen (1976)
Harger et al. (1983)
Fitzimmons et al. (1983)

10,9
10,4


18,0
22,1


13,8
13,2


27,4


17,4
31,3




24,9
32,5
29,2
45,7

Voir aussi BMJ 2000 Jun 24;320(7251):1708-12.
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MessageSujet: Re: Bilan de fausse couche à répétition   Lun 17 Nov 2008, 14:13

Partie 3

Causes d’avortements spontanés à répétition


Etiologie
1er trimestre (%)
2e trimestre (%)
Total (%)

Utérine corporéale
12
21
15

Béance cervicale
3
30
13

Endocrinienne
7
1
5

Infectieuse
16
13
15

Chromosomique
4
0
3

Systémique
0
3
1

Spermatique
6
1
4

Autre
1
0
0

Inconnue
51
31
44


Stray-Pedersen B, Stray-Pedersen S (1984) Am J Obstet Gynecol 148:140
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MessageSujet: Re: Bilan de fausse couche à répétition   Lun 17 Nov 2008, 14:19

partie 4


Malformations utérines

Utérus doubles
Utérus bicornes


Utérus didelphe
Utérus pseudo-didelphe
Forme mineure
Forme majeure


Utérus cloisonnés
Utérus unicornes


Utérus septus
Utérus subseptus fundique
Utérus subseptus cervical
Unicorne vrai
Unicorne avec corne rudimentaire


Voir aussi:

  • Hystérosalpingographie: pathologie utérine
  • Three-dimensional ultrasound and its importance for the assessment of the uterus
  • Uterus - congenital anomalies


Prévention d’avortements spontanés à répétition

Etiologie

Traitement

Fibromes ou polypes intracavitaires, synéchies

Hystéroscopie opératoire

Béance cervicale

Cerclage

Infectieuse

Antibiotiques

Insuffisance lutéale

Progestatifs

Auto-immune

Aspirine, héparine
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MessageSujet: Re: Bilan de fausse couche à répétition   Lun 17 Nov 2008, 14:23

Cours pour les étudiants de médecine - Miscarriage : Guidelines, reviews
Avortements spontanés
Définitions
Embryon. Produit de la conception jusqu’à la fin de la 8e semaine de grossesse, période correspondant à l’organogenèse.
Fœtus. Produit de la conception dès le début de la 9e semaine après la fécondation et avant une éventuelle naissance.
Mortalité embryonnaire précoce. Perte embryonnaire non aperçue par la femme, due à un arrêt du développement avant l’implantation ou à une élimination précoce de l’embryon après l’implantation.
Avortement spontané. Syn. fausse couche. Expulsion spontanée de l’embryon ou du fœtus avant qu’il soit viable, c’est-à-dire avant la fin de la 20e semaine de gestation (22e semaine en calculant à partir du premier jour des dernières règles) ou un poids fœtal de moins de 500 g. (définition de l’OMS de 1976).
Mort du fœtus in utero. Mort du fœtus in utero après 20 semaines de gestation (22 semaines révolues d’aménorrhée) ou concernant des fœtus dont le poids est égal ou supérieur à 500 g, survenue avant le début du travail.
Infécondité. Syn. infertilité. Incapacité d’une femme à mener à bien une grossesse jusqu’au moment où l’enfant est viable, bien que la fécondation soit possible.
Avortements spontanés à répétition. Syn. avortement à répétition, avortement habituel. À partir de 3 avortements.
Table de mortalité intra-utérine

Semaine après la fécondation
Grossesses encore en cours
Arrêt du développement
Anomalie
0
100
1
82
Trisomie 17
Monosomie autosomique
2
50
3
Trisomie 16, tétraploïdie
4
Trisomie 22
5
Triploïdie
6
44
Monosomie X
10
40,5
14
38,6
18
38,0
22
37,6
26
37,5
30
37,4
34
37,3
38
37,1
Nés vivants
36,9
Modifié de Leridon H (1977) Human fertility. Chicago Press.
Causes ovulaires d’avortement spontané

  • Anomalies chromosomiques (dans environ 50% des avortements spontanés du premier trimestre):

    • Trisomies d’un autosome (50-60%):

      • Trisomie 16 (15-20%)

    • Monosomies du chromosome X (15-20%)
    • Triploïdies (12-20%) : môle partielle ou embryonnée
    • Tétraploïdies (3-7%)
    • Anomalies de la structure chromosomique (3-6%)
    • Mosaïques (1-4%)
    • Chromosomes exclusivement d’origine paternelle : môle hydatiforme

  • Grossesse multiple
  • Anomalies funiculaires:

    • Aplasie d’une artère ombilicale
    • Placenta inséré sur l’orifice utérin du col

Anomalies numériques des chromosomes

Erreurs pendant la gamétogènese au cours des divisions méiotiques
Ségrégation anormale d'un chromosomeMonosomie, trisomie
Non-disjonction portant sur tout le jeu chromosomiqueTriploïdie
Erreurs au moment de la fécondation
DispermieTriploïdie
Erreurs lors des premières divisions de l'œuf
Division du matériel chromosomique sans division de la celluleTétraploïdie
Erreurs de ségrégation d'un chromosome au cours des premières mitosesMosaïques
Saignements du premier trimestre
Voir aussi figure (BMJ 2001 Jun 2;322(7298):1343-6).
Menace d’avortement


  • Symptomatologie:

    • Métrorragie plus ou moins abondante (si noirâtre et précoce: œuf mort ou œuf clair);
    • Douleurs abdominopelviennes vagues, permanentes ou rythmées à type de colique expulsive.

  • Examen gynécologique:

    • Utérus avec un volume normal pour l’âge gestationnel;
    • Col de l’utérus fermé.

  • Examens complémentaires:

    • Echographie: présence d’un sac gestationnel (dès la 5e semaine d’aménorrhée); détection de l’activité cardiaque fœtale (dès la 6e semaine d’aménorrhée);
    • Dosage de la ß-hCG.


Avortement en cours

  • Symptomatologie:

    • Métrorragie abondante;
    • Contractions utérines permanentes à recrudescence paroxystique ou leur reprise à type de colique expulsive.

  • Examen gynécologique:

    • Utérus avec un volume plus petit pour l’âge gestationnel;
    • Col de l’utérus ouvert et raccourci.

  • Examens complémentaires:

    • Echographie

Traitement de l'avortement spontané
Voir: Spontaneous abortion, habitual abortion
Etiologie des avortements spontanés à répétition


  • Causes utérines corporéales et cervico-isthmiques
  • Causes infectieuses
  • Causes endocriniennes
  • Anomalies chromosomiques
  • Maladies systémiques
  • Causes spermatiques
  • Causes auto-immunes
  • Causes allo-immunes
  • Causes professionnelles et iatrogènes
  • Causes psychologiques
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MessageSujet: Re: Bilan de fausse couche à répétition   Lun 17 Nov 2008, 14:23

Le cas particulier des fausse-couches à répétition

On parle de FC à répétition après 3 FC. C'est généralement à ce moment-là que les médecins prescrivent des investigations plus précises. Les causes peuvent être diverses.

1) Causes Immunologiques ou anomalies de l'hémostase :

La grossesse constitue comme une greffe qui bénéficie d'une tolérance exceptionnelle dans le ventre de la mère. Des altérations de cette tolérance immunitaire peuvent amener le corps à rejeter l'embryon comme un élément étranger.
On procède donc à une recherche d'anticorps ou d'anomalie de l'hémostase. 60% des femmes faisant des FC à répétition sont positives aux anticorps.
Examens à pratiquer (analyse de sang) :
- dosage d'anticoagulants circulants
- tests de céphaline activée
- protéines S et C
- dosage d'anticorps antinucléaire et anti DNA
- dosage d'anticorps antiphospholipides
- dosage d'anticorps anticardiolipides
- facteur rhumatoïde
- anticorps lymphocytotoxiques
- anticorps anti-HLA
Traitements :
- Aspirine nourrisson
- injections quotidiennes d'anticoagulants
- corticoïdes
- transfusion de gammaglobulines

2) Causes génétiques :

Des anomalies du capital chromosomique maternel ou paternel entraînent parfois la transmission d'une anomalie au bébé. Une anomalie chromosomique peut également survenir spontanément chez le bébé, sans transmission familiale. Ces causes génétiques concernent 3 à 6 % des avortements spontanés à répétition (ASR).
Examens à pratiquer :
- Entretien avec un généticien
- Caryotype du couple (prise de sang)
Si une anomalie génétique est détectée chez un des parents, en cas de grossesse demander une amniocentèse ou choriocentèse pour vérifier que le bébé n'est pas porteur d'une anomalie chromosomique "déséquilibrée", qui pourrait causer un handicap, ou même le décès du bébé. Pour plus d'information, voir le site Valentin APAC.

3) Causes infectieuses :

Des causes infectieuses peuvent être la cause de FC.
Examens chez la femme :
- Sérologies : HIV, rubéole, toxoplasmose, cytomégalovirus, herpès simplex virus, chlamydia, hépatite B et C.
- Culture cervicale : aérobies, anaérobies, chlamydia, gonocoque, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, listeria.
- Culture endométriale : aérobies, anaérobies, chlamydia, gonocoque, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, listeria.
Examens chez l'homme :
- Sérologies : HIV, cytomégalovirus, hépatite B et C.
- Frottis urétral : chlamydia, gonocoque, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis.
- Spermoculture : chlamydia, gonocoque, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, aérobies, anaérobies.
Traitement éventuel : antibiotiques en cas d'infection.

4) Anomalies Morphologiques :

Des malformations de l'utérus, du col, ou bien des fibromes, des synéchies (accolement des parois), ou encore le syndrome DES (distilbène, utérus hypoplasique), peuvent être à l'origine de troubles d'implantation ou de vascularisation de l'endomètre.
Examens à pratiquer :
- Examen génital
- Echographie
- Hystérographie
- Hystéroscopie
Traitements éventuels :
- traitements chirurgicaux
- hystéroscopie opératoire
- En cas de béance du col : cerclage.

5) Causes Hormonales :

Des dérèglements hormonaux peuvent être la cause d'une mauvaise ovulation (dysovulation, anovulation, phase lutéale courte, etc) pouvant donner par la suite des FC.
Examens à pratiquer :
- Courbe thermique
- Biopsie de l'endomètre
Sérologies :
- Dosage du TSH (T3 T4)
- Oestradiol plasmatique
- Dosage de la progestérone en phase lutéale (2ème partie du cycle)
- Dosage de la prolactine
- Testostérone
- Inhibine B
- FSH (J3 du cycle)
- LH
- DHAS
Traitements éventuels :
- Monitorage de l'ovulation (stimulation hormonale, surveillance échographique et hormonale de l'ovulation)
- Supplémentation en progestérone

6) Causes psychologiques :

Il pourrait y avoir, dans certains cas, une cause psychologique aux FC à répétition.
Traitement :
Consulter un psychiatre ou un psychologue.

7) Autres causes possibles :

- Cause spermatique :
Il peut se trouver un problème au niveau du taux de fragmentation de l'ADN du sperme, cause de FC à répétition (test très récent disponible sur Lyon uniquement)
- Causes physiologiques : diabète, hypothyroïdie, etc...
Demander :
- examen clinique complet
- formule sanguine complète.

Nb : Ne pas oublier, en cas d'avortement spontané, de menace d'avortement, comme en cas de grossesse extra-utérine, la prévention de l'immunisation Rhésus chez la femme Rhésus Négatif, par injection d'Ig anti-D, afin d'éviter tout problème lors d'une prochaine grossesse.
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