Information pertinente sur l'Insémination (IAC-IAD)

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D'après une communication aux JTA 2000
du Dr Joëlle BELAISCH-ALLART,
CHI Jean Rostand, Sèvres

L’association stimulation de l’ovulation - insémination intra-utérine (IIU) représente désormais la première Assistance Médicale à la Procréation (AMP) à proposer en cas d’infertilité à trompes saines: masculines, cervicales et inexpliquées

I - Les bases physiologiques des IIU

La fécondation in vitro a permis de définir les bases physiologiques des IIU.
On sait que l’ovocyte humain maintient sa fécondabilité in vitro pendant au moins 16 heures après son recueil. Il y a donc possibilité de fécondation si des spermatozoïdes fécondants sont présents dans la trompe entre 0 et 16 heures après la rupture folliculaire, soit entre 37 et 53 heures après le stimulus ovulatoire puisque l’on sait que la rupture folliculaire survient entre 37 et 39 heures après le début de la décharge de LH ou l’injection d’hCG.
Il faut pratiquer les IIU au moment le plus opportun par rapport à l’émission de l’ovocyte. La détermination de l’horaire exact de l’ovulation est donc fondamentale, ce qui ne peut être réalisé que par un monitorage soigneux de l’ovulation avec dosages hormonaux rapides d’oestradiol et de LH, échographies et administration d’hCG.
La courbe thermique n’est pas une méthode fiable pour déterminer le moment de l’ovulation. Le Nadir, classiquement reconnu comme correspondant au jour de la décharge de LH n’est qu’un moyen approximatif de déterminer le jour de l’ovulation non seulement parce qu’il n’est pas toujours très aisé à identifier sur les courbes de température, mais surtout parce qu’il n’y a pas de correspondance stricte entre ce dernier point bas et le jour de la décharge de LH.
De même, le score cervical, la taille du ou des follicules à l’échographie ou le dosage isolé de l’oestradiol ne sont pas en liaison étroite avec le moment de la rupture folliculaire.
Seule la décharge pré-ovulatoire de LH est un bon marqueur chronologique de l’ovulation mais sauf à réaliser plusieurs prélèvements sanguins quotidiens il n’est pas possible de prédire le moment de l’ovulation avec une acuité de quelques heures.
En pratique, il est donc plus simple de provoquer l’ovulation par l’injection d’hCG.

A partir de ces bases physiologiques, il est possible de définir une nouvelle approche type AMP des IIU. Cette approche consiste à
- stimuler l’ovulation par clomifène-FSH ou FSH seule,
- surveiller le recrutement folliculaire par dosages plasmatiques répétés d’oestradiol et de LH et par échographie,
- déclencher l’ovulation par injection d’hCG lorsque 2 à 3 follicules matures ont été obtenus,
- préparer le sperme comme pour une FIV,
- et à réaliser l’IIU 36 à 37 heures après l’hCG.

II – Les données théoriques

1. Stimulation de l’ovulation

Quelle que soit l’indication, on peut d’emblée rappeler qu’aucune stimulation ne devrait être initiée sans avoir vérifié l’état des trompes et apprécié le sperme du conjoint.

a) Où et comment réaliser les stimulations de l’ovulation ?

Les centres d’AMP représentent certes un endroit idéal pour pratiquer les stimulations de l’ovulation hors FIV et les IIU, car tout est organisé pour réaliser au même endroit, le matin, dosages plasmatiques et échographies et permettre à la patiente d’aller ensuite travailler et d’obtenir par téléphone l’après midi les consignes sur la poursuite du traitement.
La pratique de stimulation de l’ovulation est cependant tout à fait réalisable en cabinet à la condition sine qua non que soit mis au point un système pour récupérer 7 jours sur 7 les résultats des patientes et que soit possible 7 jours sur 7 une communication avec la patiente.
Le monitorage de l’ovulation doit systématiquement associer dosage plasmatique et échographie.

- Le dosage de LH vise à dépister un éventuel pic prématuré de LH qui ferait avancer l’insémination intra-utérine.
- Le dosage d’oestradiol seul ne suffit pas, un dosage à 400 pg/ml pouvant aussi bien correspondre à un follicule unique pré-ovulatoire qu’à 4 ou 5 petits follicules.
- L’échographie seule est tout aussi insuffisante pour prédire l’ovulation, il n’existe pas de taille standard du follicule pré-ovulatoire (variable de 18 à 25 mm), et il est désormais démontré que le même follicule mesuré par deux échographistes différents ou par le même échographiste sur deux appareils différents n’a pas la même mesure. De plus il existe des pièges échographiques. Les annexes contiennent souvent des images liquidiennes qui ne sont pas des follicules évolutifs : il peut s’agir de pseudokystes péritonéaux, de dérivés embryonnaires kystiques.
b) Mono, pauci ou plurifolliculaire ?

Il est clair qu’il faut à tout prix éviter le recrutement plurifolliculaire hors FIV, source de grossesses multiples mais l’intérêt des stimulations monofolliculaires sur des femmes à ovulation normale est discuté.
Si la patiente ovule normalement (ce qui est le cas de la majorité de nos patientes) elle a donc spontanément un follicule par cycle, or, les inducteurs sont administrés pour recruter 2 ou 3 follicules ! Le recrutement de 2 follicules au moins est le seuil pour augmenter le taux de succès en stimulation de l’ovulation-IIU (1 follicule, taux de grossesse : 2 % contre 15 % avec 2 ou plus).
Si le premier facteur de succès est l’âge de la femme, le second est le nombre de follicules le jour de l’hCG : avec 1 follicule : 7,6 % de grossesse, avec 2 follicules : 10,1 %, avec 3 follicules : 8,6 % et avec 4 : 14 % , le taux de grossesses multiples n’est pas significativement différent entre 2 follicules (16 %), 3 follicules (17,1 %) et 6 follicules (27 %).
La stimulation efficace et non dangereuse hors FIV se doit d’être paucifolliculaire.

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c) Quels inducteurs utiliser ?

Le citrate de clomifène seul donne les plus mauvais résultats. Les hMG ou les FSH seules ou associées au clomifène donnent des résultats significativement supérieurs au clomifène seul. L’association citrate de clomifène hMG ou FSH fournit pour la majorité des auteurs les mêmes résultats que les hMG ou les FSH seules mais économise quelques ampoules de gonadotrophines.

d) Déclenchement

L’hCG doit être administré si le nombre de follicules est inférieur à 3 ou 4 et le taux d’oestradiol plasmatique inférieur à 1200 à 1500 pg/ml, sauf exception.
Seule l’association des dosages rapides d’oestradiol plasmatique et l’échographie permet de surveiller correctement une stimulation de l’ovulation par la FSH seule ou associée au citrate de clomifène. Un monitorage précoce permet non seulement d’adapter les doses d’inducteur utilisées, mais aussi d’arrêter la stimulation en cas de recrutement folliculaire excessif, et de ne pas administrer d’hCG.
Les critères cités ci-dessus peuvent être modifiés dans certains cas : trompe unique perméable, échecs répétés de stimulations ou syndromes des ovaires micropolykystiques (PCO). S’il ne reste qu’une trompe fonctionnelle à une patiente possédant deux ovaires, on peut négliger les follicules recrutés sur l’ovaire sans trompe, les fécondations croisées étant assez rares. Il peut alors être parfaitement légitime de déclencher l’ovulation sur 6 ou 7 follicules matures, lorsque seuls 2 à 3 sont situés du côté de la trompe perméable.
Dans le même ordre d’idée, après un certain nombre d’échecs de stimulations de l’ovulation " raisonnables ", il est admis d’hyperstimuler la patiente pour augmenter ses chances de grossesse, en l’informant du risque de grossesse multiple lors de la dernière insémination intra-utérine, avant le recours à la FIV.
L’abstention de toute injection d’hCG lorsque les ovaires ont été trop stimulés est une méthode préventive efficace de l’hyperstimulation et de grossesses multiples, à la condition de recommander à la patiente de s’abstenir de rapports sexuels pour éviter une grossesse multiple due à la rupture de plusieurs follicules après la décharge spontanée de LH.
L’administration répétée d’hCG en phase lutéale est également à proscrire. Cette pratique trouvait sa justification soit dans l’absence d’ovulation visible à l’échographie pratiquée après une injection d’hCG, soit dans un hypothétique soutien de la phase lutéale. En réalité, il est impossible d’affirmer échographiquement que l’ovulation n’a pas eu lieu. S’il est parfois légitime de conclure à un aspect compatible avec une ovulation récente devant la disparition d’un follicule unique pré ovulatoire, il n’existe en revanche aucun signe spécifique constant de l’ovulation. De plus, il est démontré que l’administration répétée d’hCG en phase lutéale, si elle augmente le risque d’hyperstimulation n’augmente pas le taux de grossesse après stimulation par clomifène-hMG. En revanche, cette administration répétée peut induire la rupture successive de plusieurs follicules et le développement d’une grossesse multiple. Cette pratique est donc à éviter, si l’on veut soutenir la phase lutéale, l’administration de progestérone est nettement préférable.

e) Risque de l’association stimulation de l’ovulation-IIU

Une stimulation de l’ovulation adaptée à chaque patiente, sans analogue du GnRH, un monitorage soigneux de l’ovulation, l’absence de déclenchement si le recrutement folliculaire est excessif, permettent de réduire les risques d’hyperstimulation de l’ovulation et de grossesses multiples.
Le taux d’hyperstimulation sévère est nulle si ces conditions sont respectées.
Ces précautions permettent le plus souvent d’éviter les grossesses triples mais le taux de grossesse gémellaire est de l’ordre de 20 %.

f) Nombre de cycles d’IIU

La grande majorité des grossesses surviennent dans les 3 premiers cycles d’IIU.
Il est actuellement admis de limiter à 4 à 6 IIU et de passer à la FIV en cas d’échec.
La pratique d’une seule IIU par cycle, mais au bon moment, est désormais recommandée.

g) Peut-on pratiquer des inséminations sans stimulation de l’ovulation ?

Les taux de succès des IIU en cycles spontanés sont reconnus comme très faibles, [ 3,4 % 0 6 %par cycle]. Pour effectuer l’IIU au bon moment après la décharge de LH il faut de toute façon pratiquer un dosage quotidien d’oestradiol et de LH du 9ème au jour de la décharge de LH car on ne peut pas se baser sur la courbe de température et le rapport coût/résultat est très en faveur de l’association systématique stimulation de l’ovulation insémination, même chez les patientes normo ovulantes.

2. La préparation du sperme

Le sperme est recueilli après 3 jours d’abstinence.
En cas d’indication masculine modérée un deuxième recueil à 1 h d’intervalle est parfois nécessaire pour cumuler les 2 éjaculats.
Le but de la préparation du sperme est de séparer les spermatozoïdes du liquide séminal et de sélectionner la population de spermatozoïdes mobiles de l’éjaculat.
Si l’IIU n’a pas lieu en centre d’AMP, des kits de transports du laboratoire au cabinet du gynécologue sont proposés.

3. La technique de l’insémination

L’IIU est prévue 36 à 37 h après le déclenchement de l’ovulation. Le sperme est aspiré dans un cathéter. Le cathéter est doucement introduit dans la cavité utérine, la pose d’une pince de Pozzi pour redresser le col est parfois nécessaire et 0,2 à 0,4 ml de sperme sont très lentement injectés grâce à une seringue à insuline. La patiente reste en position allongée 10 à 30 minutes selon les équipes.

4. Les indications

a) Place de l’IIU en cas d’hypofertilité masculine

Classiquement, les résultats des IIU en cas d’infertilité masculine sont médiocres : taux de grossesse moyen de 8,3 % par cycle .
La majorité des études récentes concluent à la supériorité de l’IIU sur les rapports programmés en cas d’hypofertilité masculine relative.
L’insémination augmente la probabilité de conception dans les cycles naturels et dans les cycles stimulés par rapport aux rapports sexuels programmés, et la stimulation de l’ovulation augmente encore l’efficacité de l’insémination intra-utérine.
Pour que les IIU soient efficaces en matière d’infertilité masculine, il faut respecter leurs limites. En dessous de 1 million de spermatozoïdes mobiles par préparation, le taux de grossesse est très faible. En cas d’hypofertilité masculine, un test de migration-survie du sperme doit donc précéder toute tentative d’IIU. Si après préparation du sperme la concentration obtenue est inférieure à 1.10⁶ il est préférable de passer directement à la FIV voire à l’ICSI. De même, une tératospermie confirmée supérieure à 80 % contre-indique la pratique d’IIU.
Après échec de 4 IIU il est préférable de recourir à la FIV afin de s’assurer du pouvoir fécondant du sperme.

b) Infertilités inexpliquées

En cas d’infertilité inexpliquée l’association stimulation de l’ovulation + IIU est plus efficace que la stimulation de l’ovulation suivie de rapports sexuels.
Les taux de succès rapportés sont 1,3 % en l’absence de traitement, 3,8 % en cas d’IIU seule, 5,6 % après citrate de clomifène, 8,3 % en cas d’association citrate de clomifène IIU et 17 % en cas d’association hMG et IIU contre 20 % en cas de FIV.

c) Les autres indications

Elles ont été beaucoup moins étudiées :
* stérilité cervicale avec glaire hostile malgré les traitements confirmé par plusieurs tests de Huhner négatifs
* les endométrioses à trompes saines, les trompes perméables uniques, les dysovulations après échec de la stimulation de l’ovulation seule sont des indications fréquentes mais mal évaluées des inséminations intra-utérines.

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Insémination intra cervicale

Insémination intra utérine

L'insémination artificielle consiste à introduire les spermatozoïdes dans l'appareil génital féminin, soit au niveau du col, soit au-delà, dans la cavité utérine ou les trompes, voire la cavité péritonéale.

Elle utilise le sperme du conjoint (insémination intra-conjugale) ou d'un donneur.

Insémination intra-cervicale

Technique
Le sperme est simplement déposé dans la glaire à l'aide d'une canule.
Divers artifices (cupules, dômes) permettent de prolonger le contact et de protéger les spermatozoïdes de l'acidité vaginale.

L'insémination doit avoir lieu juste avant l'ovulation :

Lorsque les cycles sont réguliers, le moment propice peut être déterminé avec une approximation suffisante à l'aide des courbes de température et du contrôle de la glaire.
Ce moment est le nadir, c'est-à-dire le jour du point le plus bas de la courbe, qui précède la montée de la température.
La glaire est alors abondante, limpide et filante.
Si le cycle est irrégulier, un contrôle par échographies et dosages hormonaux devient indispensable, de même qu'en cycle stimulé.
Dans ce cas, le bon moment est
36h après le déclenchement de l'ovulation.

Indications

Insémination intra-conjugale
L'insémination intra-cervicale avec le sperme du conjoint est indiquée lorsque le test post-coïtal (test de Hühner) est négatif alors que le test de pénétration de la glaire in vitro est positif.
Cette éventualité peut avoir plusieurs causes : trouble de l'éjaculation, éjaculation rétrograde, faible volume de l'éjaculat (Moins de 2 mL), qualité du sperme insuffisante.
Insémination avec tiers donneur (IAD)
L'insémination intra-cervicale en cycle spontané est la manière la plus simple et la moins médicalisée d'utiliser le sperme de donneur.

Résultats

Toutes les statistiques concernant l'insémination cervicale intra-conjugale sont anciennes, car depuis 1985 la méthode a tendance à être abandonnée dans la routine clinique au profit de l'IIU, réputée donner de meilleurs résultats.
Elle est pourtant très efficace lorsqu'elle vise simplement à corriger un défaut de rencontre alors que la glaire, le sperme et l'ovulation sont normaux.
Les taux de grossesse sont de l'ordre de 15 à 20 % par cycle dans cette indication rare.
Ils tournent en revanche autour de 4 % lorsque l'indication est une qualité du sperme insuffisante.
L'IAD en cycle spontané donne un taux de grossesse de 8,8 % en moyenne (CECOS 1996).

Insémination intra utérine (IIU)

Technique

Préparation du sperme
L'IIU n'emploie que les seuls spermatozoïdes, préalablement extraits du sperme frais ou congelé (voir préparation du sperme pour AMP).
Ils sont mis en suspension dans un faible volume de milieu, 0,25 à 0,3 mL, juste suffisant pour remplir la cavité utérine.
Induction de l'ovulation
En règle générale, l'insémination intra-utérine ne donne de bons résultats qu'associée à une stimulation de l'ovulation.
La stimulation doit être mono-ovulante et monitorée pour réduire le risque de grossesse multiple.
Insémination
La préparation est injectée dans la cavité utérine à l'aide d'une fine canule.
Le moment de l'insémination est un des facteurs essentiels du succès : elle doit se faire au plus près de l'ovulation.

Indications

L'indication élective de l'insémination intra-utérine est la stérilité cervicale, par absence de glaire ou glaire hostile, car la manœuvre permet de franchir l'obstacle que constitue le col.
Il s'agit d'une éventualité assez rare, qui ne représente qu'une infime partie des innombrables IIU réalisées en pratique courante.
Les autres indications, stérilités féminines, masculines, ou sans cause, reposent sur une logique moins solidement établie.
Dans ces cas, l'idée générale est d'assurer la présence dans les trompes d'un nombre maximum de spermatozoïdes au moment précis de l'ovulation, afin d'optimiser les chances de fécondation.
Il faut injecter au moins 500 000 spermatozoïdes pour avoir de bonnes chances d'obtenir une grossesse.

Résultats

Les résultats de l'insémination intra-utérine dépendent de très nombreux facteurs : l'indication, l'âge deféminin, le rang de la tentative, le type de stimulation ovarienne si elle est associée, le monitorage du cycle et la chronologie de l'insémination par rapport à l'ovulation, la méthode de préparation du sperme, la qualité du sperme avant et après préparation, le nombre de spermatozoïdes injectés, etc. Il en résulte une extrême diversité des résultats.

Dans les séries contrôlées, toutes indications confondues, les taux de grossesses vont de 0 à 23 % par cycle, avec une moyenne aux alentours de 8 % par cycle.
Les meilleurs résultats sont obtenus dans les stérilités cervicales (15 %) et les stérilités sans cause (13 %).
En revanche, les résultats sont mauvais dans les indications masculines (5 %).

Ces chiffres sont des moyennes obtenues par compilation de la littérature.
Ils n'ont qu'une valeur indicative car les techniques, les stimulations et les critères pour définir les indications, notamment masculines, sont très disparates.

Avec une stimulation poly-ovulante, les taux de grossesse sont le plus souvent aux alentours de 15 à 18 % par cycle, avec 20 % de grossesses multiples, dont un nombre imprécis de triples, jusqu'à 6 % dans certaines statistiques.

Avec une stimulation mono-ovulante, il est possible d'obtenir un taux de grossesses d'environ 12 % par cycle, en évitant les complications : aucune hyper-stimulation, gémellaires (Moins de 5 %), triple exceptionnelles.

Un point remarquable est que la quasi-totalité des grossesses sont obtenues au cours des quatre à six premiers cycles d'IIU.
En cas d'échec, il n'est donc pas recommandé d'aller au-delà.

La supériorité de l'IIU par rapport à l'insémination intra-cervicale, même dans les cas où il n'existe aucune anomalie de la glaire, a été démontrée dans le modèle que constitue le don de sperme, avec des taux de grossesse par cycle de 19,4% après IIU-D contre 6,7% après IAD intra-cervicale.