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 Fécondation in vitro FIV

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MessageSujet: Fécondation in vitro FIV   Lun 17 Nov 2008, 15:06

Fécondation in vitro
FIV

Technique
Indications
Résultats
La fécondation in vitro (FIV) classique consiste à réaliser l'union des gamètes hors du tractus génital féminin, en les mettant simplement en présence l'un de l'autre dans un milieu de culture.
L'embryon obtenu est transféré in utero ou congelé.

Technique
La FIV classique comprend quatre étapes successives :

  • Stimulation des ovaires
  • Recueil et préparation des gamètes
  • Fécondation in vitro et culture embryonnaire
  • Transfert des embryons
Stimulation des ovaires

La FIV pourrait être réalisée en cycle spontané à la condition qu'il soit normal.
L'avantage serait une relative simplicité rendant possible la répétition des tentatives d'un mois sur l'autre.
Mais la méthode est inutilisable chez les patientes dont l'ovulation est anormale ou absente.
En outre, la fécondation d'un seul ovocyte donne des résultats très inégaux et le plus souvent les résultats sont largement inférieurs à ceux des cycles stimulés.
Pour toutes ces raisons, auxquelles se joint en France la limitation du nombre de FIV prises en charge par l'assurance maladie, la FIV en cycle spontané est devenue l'exception.

Les ovaires sont donc stimulés afin d'obtenir le développement de plusieurs follicules.

L'objectif est de recueillir un nombre suffisant d'ovocytes matures pour être aussi certain que possible d'avoir des embryons à transférer.
Le taux moyen de fécondation étant de l'ordre de 60 %, il est souhaitable d'avoir au moins quatre à cinq ovules fécondables pour espérer disposer de deux ou trois embryons.

Les protocoles de stimulation les plus utilisés associent les gonadotrophines (PUREGON, GONAL-F, MENOGON, HUMEGON...) aux analogues de la GnRH.
Le principal intérêt des analogues est d'éviter le déclenchement spontané de l'ovulation, qui survient sans eux dans au moins 15 % des cycles, obligeant le plus souvent à l'abandon.
Ils permettent aussi la programmation des ponctions.
Exemples d'analogues de la LHRH : DECAPEPTYL, ENANTONE, LUCRIN, SUPREFACT...
Depuis peu de temps, on dispose d'un nouveau type de molécule : les antagonistes de la LHRH (type CETROTIDE) qui empêchent également le déclenchement spontané de l'ovulation.
La stimulation ovarienne nécessite un monitorage précis, associant dosages hormonaux (œstradiol, éventuellement LH et progestérone) et échographies, pour diriger la croissance des follicules, décider du déclenchement par hCG, et diminuer les risques d'hyperstimulation.

Finalement, quand au moins deux follicules sont arrivés à maturité, l'ovulation est déclenchée par une injection d'hCG.

La ponction folliculaire doit avoir lieu avant la rupture folliculaire, qui surviendra sinon 40h environ après le déclenchement.

Recueil et préparation des gamètes

Ovocytes
Les ovocytes sont obtenus par ponction folliculaire environ 36h après déclenchement par hCG.
La ponction est le plus souvent échoguidée, par voie transvaginale, sous anesthésie locale avec prémédication.
D'autres voies, ainsi qu'une anesthésie générale peuvent s'avérer nécessaires si les ovaires sont d'accès difficile.
Les complexes cumulo-ovocytaires sont isolés du liquide folliculaire, mis dans un milieu de culture et conservés dans une étuve à 37°C sous atmosphère de 5% de CO2 dans l'air.

Spermatozoïdes
Le recueil est la préparation des spermatozoïdes ont été décrits précédemment
voir préparation du sperme pour AMP

Fécondation in vitro et culture embryonnaire

Les ovocytes sont mis en contact avec les spermatozoïdes quelques heures après la ponction, pour laisser à leur maturation le temps de se compléter.
Le nombre de spermatozoïdes utilisés va de quelques milliers à plusieurs dizaines de milliers selon le volume de milieu de culture utilisé.
La préparation est remise à l'étuve.

Au bout de 17h environ, les ovocytes sont débarrassés des cellules qui les entourent, ce qui permet leur observation directe.
A ce stade, deux noyaux (les " pronuclei ") sont ordinairement visibles, l'un étant celui de l'ovocyte, l'autre correspondant à la tête du spermatozoïde, attestant ainsi de la fécondation.
Les ovules ayant plus de deux pronuclei (polypsermie) sont éliminés à ce stade car, bien que non viables, ils peuvent cliver normalement et seront ultérieurement impossible à distinguer des embryons normaux.
Les autres sont remis à l'étuve.

Au bout de 24h, une nouvelle observation retrouve les embryons au stade de deux à quatre cellules et permet de les classer, habituellement en quatre types A,B,C ou D.


Transfert embryonnaire

Transfert immédiat
Les embryons sont habituellement transférés dès l'obtention des premières divisions, c'est-à-dire le surlendemain de la ponction, éventuellement un jour plus tard.
Au-delà, le milieu de culture utilisé pour la FIV n'est plus adéquat pour assurer leur croissance.

Les embryons sont placés dans la cavité utérine à l'aide d'une fine canule.
Le geste est ambulatoire (pas d'hospitalisation).
Les embryons de type A et B, dont les taux d'implantation sont équivalents, sont utilisés en priorité, car ils donnent les meilleures chances de grossesse.
Dans ce cas, un à deux embryons seulement sont replacés pour éviter le risque de grossesse multiple et les embryons A et B restants sont congelés.

Les embryons de type C et D donnent peu de grossesses et ne résistent pas à la congélation.
Ils ne sont donc utilisés que par défaut et à l'état frais.

Transfert retardé (culture prolongée)
Le transfert peut être plus tardif, cinq à six jours après la fécondation, si les embryons sont gardés en culture jusqu'au stade blastocyste.
Ces cultures prolongées nécessitent le recours à des milieux spéciaux.
L'avantage du transfert au stade blastocyste est de permettre un contrôle du début de la croissance embryonnaire, stade critique du développement où surviennent de nombreux arrêts.
Les blastocystes ont un meilleur taux d'implantation.
Cette sélection des embryons permet de n'en transférer qu'un ou deux pour réduire le taux de grossesses multiples.

Transfert différé
Les embryons non transférés à l'état frais peuvent être conservés par congélation, en vue d'un replacement ultérieur, à la condition toutefois qu'ils soient d'une qualité suffisante (types A et B).

Eclosion assistée (Hatching)
Le hatching consiste à fragiliser la coque de l'œuf (la zone pellucide) soit chimiquement, soit mécaniquement, en la fendant à l'aide d'une pipette ou d'un rayon laser.
Le but est de favoriser l'éclosion du blastocyste.
Les indications du hatching sont encore imparfaitement définies.
Il semble intéressant en cas de pellucide épaisse, d'échecs répétés d'implantation, et aussi chez les patientes de plus de 37 ans avec une FSH élevée.

Soins après transfert

Le transfert est suivi d'un traitement d'une durée de 15 jours, associant de la progestérone (Utrogestan® 400 mg par jour sous la forme de comprimés à utiliser par voie vaginale ou par voie orale (la progestérone, hormone de la grossesse, a tendance à faire dormir, et cet effet est moins marqué par voie vaginale, qui est donc préférable) et de l'hCG à raison d'une à deux injections de 1500 UI dans la semaine qui suit le transfert.
L'injection d'hCG est contre-indiquée s'il existe un risque d'hyperstimulation connu (œstradiol >3000 pg/mL le jour du déclenchement, ovaires micro-polykystiques) ou dépisté par l'examen clinique et éventuellement échographique (gros ovaires douloureux, ballonnement, épanchement intra-abdominal).


Diagnostic et surveillance du début de la grossesse

La grossesse débutante, dont le premier signe est la persistance de l'aménorrhée (non apparition des règles), est affirmée par le dosage d'hCG vers le 15ème jour après la ponction.
Ce dosage doit être systématique, car bon nombre de grossesses FIV s'accompagnent d'hémorragies au début, qu'elles soient pathologiques (implantations fugaces, avortements spontanés, grossesses extra utérines) ou finalement évolutives.
Une échographie, faite dès la 4ème semaine de grossesse, permet le contrôle de l'évolutivité et le dépistage précoce des grossesses multiples et ectopiques.

Indications
Indications absolues

Du côté féminin, la FIV est la seule technique utilisable en cas de stérilité tubaire définitive : trompes obturées et inopérables (lésions plurifocales, échec d'intervention antérieure, tuberculose), trompes absentes après salpingectomie pour grossesse extra-utérine, lésions infectieuses ou endométriose.

Du coté masculin, la FIV classique est indiquée en cas d'insuffisance spermatique si le nombre de spermatozoïdes recueillis au test TMS est compris entre 300 000 et 500 000, avec une survie positive à 24h.

Indications relatives

Le recours à la FIV peut être envisagé, soit d'emblée, soit secondairement, après échec des autres thérapeutiques, dans toutes les formes de stérilité conjugale : stérilités tubaires relatives (trompes perméables mais altérées), cervicales, par endométriose, par troubles de l'ovulation, avec DES-syndrôme, stérilités immunologiques, insuffisances spermatiques avec TMS > 0,5 million, échecs d'inséminations intra-utérines intraconjugales ou avec donneur , stérilités idiopathiques.

Résultats

Environ 10 % environ des embryons produits par fécondation in-vitro s'implantent après transfert intra-utérin.
Le transfert d'un seul embryon donne donc environ 10 % de grossesse, celui de deux embryons 20 %, etc.
Les raisons qui expliquent que 90 % des embryons ne s'implantent pas sont loin d'êtres élucidées : la mauvaise qualité embryonnaire semble être le facteur principal ; les modalités du transfert jouent un rôle important : difficulté à franchir le col, saignements, douleurs.
En revanche, le rôle d'anomalies de l'implantation proprement dites n'est pas clairement documenté, hormis les cas où il existe une pathologie endo-utérine : inflammation (endométrite), polypes, fibromes sous-muqueux, synéchies..

Globalement, 10 à 15 % des cycles de FIV classique aboutissent à une naissance, 20 à 25 % des grossesses se terminent par un avortement spontané, et 2 à 5 % sont ectopiques (Grossesse extra-utérine G.E.U.).
Les chances de succès dépendent principalement de trois facteurs : l'indication , le nombre d'embryons transférés et l'âge de la femme.

Les meilleurs taux de succès sont obtenus dans la stérilité tubaire pure, où l'objectif est simplement de court-circuiter un obstacle mécanique en l'absence de toute anomalie biologique au niveau des gamètes.
Les résultats sont bien moins bons en cas de stérilité masculine, dépendant de la nature et du degré de l'insuffisance spermatique.

Toutes indications confondues, le taux de grossesse chute rapidement à partir de 37 ans.

Après 40 ans, 4 à 5 % seulement des tentatives aboutissent à une naissance.

Les naissances sont exceptionnelles après 44 ans.

C'est la baisse du nombre et de la qualité des ovocytes qui explique les effets délétères de l'âge maternel.

Pour la même raison, les résultats de la FIV sont étroitement corrélés avec les taux de FSH, d'œstradiol et d'inhibine mesurés au troisième jour du cycle, reflet plus informatif de la fonction ovarienne que l'âge calendaire.

Pour limiter les risques de grossesse hautement multiples (triple ou plus), la plupart des équipes ne transfèrent que deux ou trois embryons frais, et conservent le surplus par congélation.
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