Importance de détecter une éventuelle baisse de la réserve o

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LE ROLE DE L’AGE DE LA FEMME EN INFERTILITE

Nous savons que la fertilité chez les humains est influencée par l’âge, aussi bien celui du partenaire féminin que du partenaire masculin. Mais la diminution de la fertilité de la femme est plus marquée. Elle diminue à partir de 30-35 ans comme ceci à été montré dans des populations à fertilité naturelle (7). Toutefois les naissances ne sont pas négligeables. Selon le tableau de l’INED concernant les années 1980 à 1990, il y a même une quarantaine d’enfants nés chaque année chez les femmes de plus de 50 ans (tableau 1).
Le problème de l’âge de la femme est déterminant pour un couple infertile. Il y a, on le sait, de plus en plus de couples " âgés " qui consultent pour stérilité, soit parce que la femme a privilégié sa vie professionnelle avant sa maternité, soit parce qu’elle s’est remariée après 35 ans.
Les facteurs qui limitent la fertilité d’une femme en rapport avec l’âge sont :

> la diminution de la " réserve ovarienne " qui peut débuter jusqu’à 10 ans avant la ménopause ;
> les facteurs utérins (myomes, adénomyose…) ;
> la fréquence des avortements spontanés ;
> le vieillissement du partenaire masculin ;
> la diminution éventuelle de la fréquence des rapports sexuels.
Le gynécologue devra également tenir compte des facteurs de risque d’une grossesse tardive (obésité, diabète, hypertension,, fibrome etc…). Les patientes devront être prévenue de la nécessité d’une surveillance particulière.
Le gynécologue devra donc :
> éviter de perdre du temps en investigations inutiles ;
> informer les couples des chances plus limitées qui sont les leurs ;
> et parfois dissuader les couples de poursuivre des traitements sans espoir de succès.

AGE ET STIMULATION DE L’OVULATION EN DEHORS DE LA PMA
Quelques grands principes doivent être rappelés :

les protocoles avec agonistes du GnRH semblent donner de moins bons résultats à cet âge ;
le citrate de clomifène peut être utilisé pendant 3 à 4 cycles si la réserve ovarienne est satisfaisante ;
la stimulation par FSH doit débuter à fortes doses (protocole step down) ;
la phase folliculaire se rallonge avec l’âge (9) ;
le diamètre folliculaire diminue avec l’âge (9) ;
-l’oestradiol pré-ovulatoire diminue parfois aussi (10).

Bien entendu, la recherche de tous les facteurs d’infertilité doit être effectués avant toute stimulation (hystéroscopie systématique). On saura interrompre une stimulation avec mauvaise réponse. On saura passer rapidement à la FIV en cas de réponse correcte sans grossesse après 3 à 4 cycles. Les grossesses après 40 ans sont donc possibles. Le taux limité des chances impose donc de tenter de déterminer probablement les cas favorables.
Ceci paraît possible aujourd’hui grâce à l’appréciation de la réserve ovarienne par :

le taux basal de FSH (4,5)
le taux d’inhibine B
le test de Navot éventuellement

Seules les femmes ayant :

une FSH < 12
une inhibine > 30
un test de Navot sans augmentation de la FSH en fin de test.

devraient bénéficier d’une tentative de ponction.
La stimulation devrait se faire sans analogues de la GnRH. La stimulation devrait éviter le clomifène (1). Elle devrait être interrompue si la croissance folliculaire n’est pas satisfaisante et s’il n’y a pas au moins 3 follicules bien développés. Silber (6) a mise en évidence le rôle du nombre d’ovocytes ponctionnés sur le taux de grossesses des femmes âgées, critère qu’il trouve supérieur à celui de la FSH basale. La croissance folliculaire demande un nombre plus important d'ampoules de FSH. La phase lutéale sera supplémentée par de la progestérone. Bien entendu la femme et le couple doivent être pleinement informés des chances et des risques. Le consentement éclairé doit prendre en compte les problèmes liés à l’âge.
BIBLIOGRAPHIE

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