Les causes de la stérilité masculine

Quand un couple a du mal à avoir des enfants, une fois sur 2 l'homme est responsable de façon complète ou partielle. Les causes de l'infertilité sont nombreuses. Au cours de la consultation, le médecin étudiera les différentes hypothèses les unes après les autres afin d'en connaître l'origine.
La ménopause marque pour les femmes la fin de la période de fécondité. Pour l'homme, il n'y a pas d'arrêt brutal. Si les facultés de procréation ralentissent vers la cinquantaine, il existe quelques cas exceptionnels de paternité tardive chez de vaillants octogénaires.

Connaître l'histoire du patient

Les causes de l'infertilité varient beaucoup d'un individu à l'autre. Avant de commencer l'examen clinique proprement dit, le médecin interroge son patient afin de mieux le connaître. Comment s'est passé sa puberté (oreillons, gland décalotté…), quels sont ses antécédents médicaux (rougeole, opérations chirurgicales), quel est son environnement professionnel (exposition à des irradiations, à des toxiques, à la chaleur) ? Quel est son mode de vie (consommation d'alcool, de tabac, surcharge pondérale…) ? L'échange va également permettre de déterminer si les causes psychologiques, qui provoquent des troubles de l'érection ou de l'éjaculation, peuvent être écartées. L'aspect physique du patient peut fournir des indices sur d'éventuelles causes hormonales : une faible pilosité, l'accumulation de graisse dans les cuisses peuvent être le signe d'une insuffisance de testostérone. Le médecin va enfin palper les testicules pour connaître leur consistance, leur volume et leur sensibilité.

Les causes "mécaniques"

On rencontre parmi les causes les plus fréquentes d'infertilité un défaut de la spermatogenèse, ainsi que les obstructions ou malformations des voies spermatiques (qu'elles soient congénitales ou provoquées par des traumatismes). Les torsions testiculaires, les hématomes intratesticulaires, les blessures à l'artère spermatique peuvent provoquer une anomalie du transport des spermatozoïdes. Dans le cas de l'éjaculation rétrograde, qui se définit par l'absence d'éjaculation par l'extrémité de la verge, les opérations de la prostate ou du col de la vessie peuvent être en cause. "Ces interventions concernent souvent des hommes plus âgés", précise le Dr Sylvain Mimoun, "Le sperme est alors mêlé à l'urine. Il est possible de le récupérer et de le préparer en vue d'une insémination artificielle".

L'examen de la qualité du sperme

Le spermogramme permet d'étudier la consistance du sperme en procédant à la numération des spermatozoïdes et en observant leur mobilité, leur durée de vie, et leur morphologie. Les résultats peuvent mettre en évidence :

• Une azoospermie : absence complète de spermatozoïdes dans l'éjaculat ;
  
• Une oligospermie : nombre de spermatozoïdes inférieur à 30 millions/ml ;
  
• Une asthénospermie : la mobilité des spermatozoïdes est insuffisante ;
  
• Une tératospermie : le nombre de spermatozoïdes anormaux est trop important.
  

Lorsque ces trois dernières causes se cumulent, on parle d'oligo-asthéno-tératospermie. Le pouvoir fécondant devient alors très faible, bien qu'on ne puisse exclure la survenue inopinée de grossesses accidentelles. La qualité du sperme peut en effet considérablement évoluer de façon inopinée chez certains individus.

Par ailleurs 25 % des insuffisances spermatiques demeurent inexpliquées. "La baisse de la fertilité sur les 20 dernières années est incontestable. Pourtant avec un nombre de spermatozoïdes en diminution, une mobilité réduite, on ne peut pas parler d'infertilité. Le profil de la population générale est en train d'évoluer" fait remarquer le Dr Sylvain Mimoun.Mathieu Ozanam.

En effet, ces chercheurs ont étudié 765 couples stériles (chez qui l'origine du problème semblait masculine) et 695 couples fertiles. Les scientifiques ont alors prélevé des échantillons de sperme et analysé le nombre, la mobilité et la forme des spermatozoïdes. Et ils sont arrivés à des observations éloignées des standards communément admis. Ils ont notamment remarqué que le meilleur facteur prédictif de la fertilité était non pas le nombre ou la mobilité, mais la morphologie des spermatozoïdes !
Plus ils avaient des caractéristiques normales (une tête bien ovale et une queue souple), meilleures étaient les chances de fertilité. Les auteurs ont d'ailleurs établi de nouveaux critères d'évaluation basés sur leurs observations :

Infertilité :

• Moins de 13,5 millions de spermatozoïdes par ml ;
  
• Moins de 32 % d'entre eux mobiles ;
  
• Moins de 9 % biens formés.
  

Fertilité :

• Plus de 48 millions de spermatozoïdes par ml ;
  
• Plus de 63 % d'entre eux mobiles ;
  
• Plus de 12 % biens formés.
  

Une large zone "grise"

Globalement, les nouvelles limites abaissent la limite d'infertilité et augmentent la limite de fertilité, créant ainsi une large zone "grise". Les chances d'enfanter des hommes dont le spermogramme se situe entre les deux groupes de valeurs restent "incertaines".

Zone d'incertitude :

• Concentration comprise entre 13,5 et 48 millions de spermatozoïdes par ml ;
  
• Mobilité comprise entre 32 et 63 % ;
  
• Avec entre 9 et 12 % de spermatozoïdes bien formés.
  

Mais comme le soulignent les auteurs de l'étude, ces critères ne sont pas des règles absolues : certains hommes classés comme infertiles n'auront pas de problèmes pour concevoir, alors que d'autres, avec un spermogramme impeccable, auront du mal à avoir des enfants.
"Tous les traitements contre l'infertilité dépendent de ce que l'on qualifie de normal et d'anormal" déclare le Pr. Guzick "Jusqu'à maintenant, nous utilisions uniquement les valeurs standards sans les tester rigoureusement. Nous espérons que les spécialistes vont désormais utiliser nos valeurs révisées dans leur prise en charge des couples infertiles et adapterons les traitements au cas particulier de chaque patient".


Alain Sousa et David Bême, www.doctissimo.fr

1 - New England Journal of Medicine, novembre 2001 ; vol. 345 : p. 1388-1393
2 - communiqué de presse de University of Rochester Medical Center